موسوعة كاملة عن امراض القلب

الجهاز التشريح الوصفي للقلب

يقع حوالي ثلثي القلب أيسر الخط المتوسط مما يؤدي إلى جس صدمة القمة بصورة طبيعية ، في الورب الرابع إلى الخامس الأيسر على الخط المنصف للترقوة .

ويتألف القلب من حجرتين علويتين رقيقتي الجدار نسبياً ، الأذين الأيمن والأيسر ، وحجرتين سفليتين جدارهما أسمك ، البطين الأيسر والأيمن.


يكون جادر البطين الأيسر أسمك بكثير من جدار البطين الأيمن لأن الضغط الجهازي الذي يضخ إليه الدم أكثر ارتفاعاً.

ـ الحجاب بين البطينين:

يفصل بين البطيننين الحجاب بين البطينين يسمى القسم منه وهو الأكبر ، الحجاب بين البطينين العضلي ويتألف من عضلات لها نفس سماكة البطين الأيسر ، أما القسم العلوي فيسمى الحجاب بين البطينين الغشائي. ويشكل أيضاً جزءاً من جدار الأذين الأيمن.

ـ صمامات القلب:

يتألف صمام مثلث الشرف (بين اليطين الأيمن والأذين الأيمن) من ثلاث وريقات ، أما الصمام التاجي (بين اليطين الأيسر والأذين الأيسر) فله وريقتان فقط ، واحدة أمامية ناصفة كبيرة ، والثانية خلفية جانبية صغيرة.

ويدعم كل صمام حلقة ليفية تشكل جزءاً من الهيكل الليفي الداعم للقلب ، وتمتد الحبال الوترية من حواف كلا الصمامين لترتكز على العضلات الحليمية.

والعضلات الحليمية عبارة عن حزم من العضلة القلبية تنشأ من القسم الباطن للبطين ، فعندما يتقلص البطين تتقلص العضلات الحليمية شادة الحبال الوترية التي تمنع الصمامات من الانسدال داخل الأذينات وبذا تمنع التسرب.

توجد عضلتان حليميتان في البطين الأيسر (أمامية ناصفة ، وخلفية جانبية ) وثلاثة في البطين الأيمن تتصل عبر الحبال الوترية بكل من وريقات الصمام.

أما الصمامات نصف الهلالية التي تفصل البطينات من مخرجها فلها صفات مختلفة :
ـ فالصمام الرئوي: يتألف من ثلاث وريقات أو شرف ليفية تجبر على الانفتاح ، أثناء قذف الدم من البطين ، مقتربة من جدر الشريان الرئوي ، وتعود إلى مخرج البطين الأيمن خلال الانبساط ، وتتلاقى حوافها الحرة لتمنع رجوع الدم إلى البطين الأيمن.
ـ أما الصمام الأبهر: فله نفس صفات الصمام الرئوي ولكنه أسمك. تتوسع جدر الأبهر خلف كل شرفة من شرف الصمام الأبهر لتشكل ثلاث جيوب يسمى كل منها جيب فالسالفا ، ينشأ الشريانان الإكليليان الأيسر والأيمن من اثنين من هذه الجيوب وتسمى الشرف الابهرية الأكثر أمامية الشرف الإكليلية اليمنى واليسرى بسبب نشوء الشرايين الإكليلية منها ، بينما تسمى الشرفة الخلفية الشرفة اللاإكليلية.

ـ التامور:
أما التأمور فيتألف من طبقة ليفية مزدوجة تحيط بالقلب:
ـ فالطبقة الحشوية تحيط بالقلب مباشرة وتشكل جزءاً من سطح القلب .
ـ أما الطبقة الجدارية فتفصلها عن الحشوية طبقة رقيقة من سائل مزلق (10-20 مل ) يسمح للقلب بالتحرك بحرية داخل جوف التأمور.

ـ الدورة الدموية: يدخل الدم الوريدي العائد من البدن إلى الأذين الأيمن وذلك بواسطة الأجوف السفلي من الأسفل والأجوف العلوي من الأعلى.

ويدخل أكثر الدم الوريدي العائد من الدوران الإكليلي إلى الأذين الأيمن عبر الجيب الإكليلي، ويمتزج الدم من هذه المصادر الثلاثة ويدخل البطين الأيمن خلال الانبساط ، عندما يكون الصمام مثلث الشرف مفتوحاً. وبعدها يتقلص البطين الأيمن (الانقباض ) مغلقاً الصمام مثلث الشرف ليمنع مرور الدم إلى الأذين الأيمن ، ويقذف الدم من خلال الصمام الرئوي إلى الشريان الرئوي.

يقع الشريان الرئوي أمام البطين الأيسر ، كذلك يقع أمام الشريان الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي إلى أيمن وأيسر يتجهان إلى الرئتين اليمنى واليسرى. وجدر الشريان الرئوي أرق من جدر الأبهر والضغط الطبيعي للشريان الرئوي أقل من الضغط الأبهري.

يتفرع الشريان الرئوي بصورة تدريجية إلى شرايين أصغر فأصغر ، ثم إلى شرينات وبالنهاية إلى الشعيرات ، حيث يتبادل غاز ثاني أكسيد الفحم مع الأكسجين في الأسناخ.

تقود الشعيرات إلى الأورة الرئوية التي تتجمع لتشكل أربع أوردة رئوية كبيرة تدخل الأذين الأيسر من الخلف. ويمر الدم المؤكسد الآتي من الأوردة الرئوية من الأذين الأيسر عبر الصمام التاجي إلى البطين الأيسر ، الذي يقذف الدم خلال الانقباض إلى الأبهر عبر الصمام الأبهري.

يتفرع الأبهر إلى فروع تزود كافة البدن بالدم. ويستمر التفرع ليشكل الشرينات الصغيرة ، وفي النهاية الشعريات التي تزود الأنسجة بالأكسجين والمواد المغذية وتبادلها بغاز ثاني أكسيد الكربون والفضلات الأخرى المنتجة. أما الدم المتجمع من الشعريات المحيطية فيعود إلى الأذين الأيمن بواسطة الجهاز الوريدي.

تتناسب سرعة الجريان خلال أي منطقة من الأوعية عكساً مع مجموع مساحتها المقطعية. لذا يكون الجريان بطيئاً في الشعيرات مما يسمح بتبادل السوائل المغذيات. يحدث أشد انخفاض في الضغط عبر الشعيرات وذلك بسبب مقاومتها الشديدة للجريان. وينظم اختلاف هذه المقاومة جريان الدم لكل سرير وعائي.

ـ الشريانان الإكليليان:
يسير الشريانان الإكليليان الأيمن والأيسر على سطح القلب ليزودا العضلة القلبية بالدم.

يتفرع الشركان الإكليلي الأصلي الأيسر بعد سنتيمترات قليلة من منشئه ، إلى فرعين رئيسيين :
1 ـ الشريان الإكليلي النازل: يسير في الثلم الأمامي بين البطينين باتجاه قمة القلب مزوداً بالدم القسم الأمامي الحر من البطين الأيسر والثلثين الأماميين من الحجاب بين البطينين.
2 ـ أما الشريان الإكليلي المنعطف: فيسير إلى الخلف في الثلم بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر ويزود بالدم عادة القسم الخلفي الجانبي من القلب.

يمر الشريان الإكليلي الأيمن في الثلم بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن ويعطي تفرعات عديدة إلى البطين الأيمن قبل أن يصل إلى البطين الأيسر.

في 90% من الحالات يصل الإكليلي الأيمن إلى (صليب القلب ) وهي المنطقة التي يلتقي فيها الثلم الأذيني البطيني بالثلم بين البطينين الخلفي. ويعطي فرعاً إلى العقدة الأذينية البطينية والثلث السفلي للحجاب بين البطينين (الشريان الخلفي النازل ) ، ويسمى هذا النموذج التوزع الأيمن المسيطر (حتى ولو كان الشريان الإكليلي الأيسر هو الذي يروي القسم الأكبر من القلب ).

وفي حوالي 10% من الأشخاص يصل الشريان المنعطف الكبير إلى صليب القلب ويعطي الشريان الخلفي النازل والشريان الواصل إلى العقدة الأذينية البطينية ، وتسمى هذه الحالة التوزع الأيسر المسيطر. وهنا يزود الشريان الإكليلي الأيمن البطين الأيمن فقط بالدم.

يصل الدم إلى العقدة الجيبية عبر فرع من الإكليلي الأيمن (في 55%من الحالات ) أو من المنعطف (في 45% من الحالات ).

تتجمع معظم الشبكة الوريدية القلبية لتشكل الجيب الإكليلي. تسير بعض أوردة البطين الأيمن والأذين إلى مجموعة وريدية أمامية أصغر بكثير وأوردة صغيرة (ثيرباسيان) يصيب أكثرها في الأذين الأيمن مباشرة.


الكهربائي الناقل
ـ ينشأ الإيعاذ القلبي الكهربائي من العقدة الجيبية ، وهي بشكل مغزلي بطول 10-20 ملم تقع قرب اتصال الأجوف العلوي بالأذين الأيمن.

ـ ومع أنه قد افترض أن هنالك العديد من الحزم الناقلة التي تنقل التنبيه من العقد الجيبية إلى العقد الأذينية البطينية ، فغالباً ما يكون النقل الكهربائي من خلية إلى أخرى عبر العضلات الأذينة العاملة.

ـ أما العقد الأذينية البطينية فهي الطريق الناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين وتقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق اتصال الوريقة الحاجزية لمثلث الشرف وأمام فتحة الجيب الإكليلي.

ـ وبعد تأخر النقل في العقدة الأذينية البطينية الغشائي إلى قمة الحجاب الحاجز بين البطينين العضلي تتفرع حزمة هيس إلى الغصن الأيمن والغصن الأيسر:
أما الغصن الأيمن: فهو مجموعة وحيدة من الألياف الوحيدة التي تسير في الجانب الأيمن من الحجاب بين البطينين العضلي .
وأما الغصن الأيسر: فهو أكبر ولا يتألف من حزمة وحيدة ويتوضع على الجانب الأيسر من الحجاب بين البطينين العضلي، وقد يتفرع الغصن الأيسر إلى طرق مميزة تسير إلى العضلة الحليمية الأمامية الجانبية (الغصين الأيسر ) وإلى العضلة الحليمية الخلفية الناصفة (الغصن الخلفي الأيسر ).
والغصن الخلفي الأيسر أكبر وأكثر انتشاراً من الغصين الأمامي وله تروية دموية أكثر ثباتاً من الغصين الأيسر الأمامي أو الغصن الأيمن.

ـ يتفرع الغصنان الأيمن والأيسر تدريجياً ليؤديا إلى ألياف بوركنجي الصغيرة التي تتفرع كالشجرة ، وأخيراً تتصل إتصالاً وثيقاً بالنسيج العضلي البطيني.


التشريح المجهري للقلب

بصورة عامة ، هنالك نوعان من الخلايا الوظيفية في النسيج القلبي: المسؤولة عن توليد الإيعاذات الكهربائية ونقلها ، والمسؤولة عن الانقباض الميكانيكي.

الخلايا المسؤولة عن توليد الإيعاذات الكهربائية ونقلها:
ـ يعتقد أن الخلايا العقدية هي مصدر تشكل الإيعاذات الطبيعية في العقد الجيبية ، وهي معصبة بغزارة بالألياف العصبية الودية واللاودية.

ـ وكذلك العقد الأذينية البطينية وحزمة هيس فإنها معصبة بغزارة بألياف ودية ولاودية.

ـ أما خلايا بوركنجي فهي خلايا كبيرة رائقة توجد في حزم هيس ، والأغصان ، وتشجراتها ، ولها اتصالات متطورة يمكن أن تسهل النقل الطولي السريع.

الخلايا المسؤولة عن الانقباض الميكانيكي:
ـ تحتوي الخلايا القلبية الأذينية والبطينية أو الخلايا الانقباضية القلبية على حزم من شرائط معترضة تسمى الألياف العضلية التي تعترض طول الليف.

ـ يتألف الليف العضلي من قسيمات عضلية طولية متكررة، والخيوط السميكة من الميوزين تشكل شريط A ، بينما الخيوط الدقيقة التي تتألف بصورة رئيسية من الآكتين تمتد من الخط Z إلى الشريط I وإلى الشريط A منتهية عند حافة المنطقة H التي هي المنطقة المركزية للشريط A التي تغيب منها الخيوط الدقيقة.




ـ تتداخل الخيوط الثخينة والدقيقة مع بعضها في الشريط A ، وتتأثر ( Interaction ) بين الخيوط الثخينة والدقيقة مما يزود انقباض القلب بالقوة .

ـ يسمى سطح الغشاء الخلوي بالساركولاما ( Sarcolemma )، وتتصل الخلايا القلبية المتجاورة بنهاياتها بقسم سميك من الساركولاما يسمى القرص المندس(Intercalated).

ـ هناك انغلاف عريض قرب الخطوط Z من الساركولاما يسمى الجهاز T الذي يقطع الخلية عرضياً.

ـ هنالك التشكلات الشبكية الساركوبلازمية التي تحيط بكل من الألياف العضلية ، وليست متصلة بجهاز T ، وتساهم في تفعيل أو إثارة العضلات .

ـ عندما يزول استقطاب الساركولاما كهربائياً ، ينتقل الإيعاذ عبر الجهاز T مؤدياً إلى تحرير الكالسيوم من التشكلات الشبكية الساركوبالزمية وبذلك يفعّل الخلايا العضلية فتتقلص.

ـ تتألف الألياف الثخينة في الليف العضلي من جزيئات من المايوزين قادرة على شطر الـ ATP والتفاعل مع خيوط الأكتين الرقيقة عند تفعيلها بالكالسيوم، أما البروتينات المنظمة التروبونين والذي يسمح عندئذ بالتآثر بين الأكتين والمايوزين.

ـ تمتلك الساركولاما القدرة على تنظيم تدفق العديد من الشوارد (خاصة الصوديوم ، والبوتاسيوم ، والكالسيوم ) إلى داخل أو خارج الخلية عبر قنيات شاردية خاصة موضعة ضمن الغشاء. والنفوذية الإنتقائية للغشاء تؤدي إلى الممال الشاردي والقوة الكهربائية التي تخلف وتبقي قدرة الكمون الغشائي أثناء الراحة وتولد كمون الفعل.
تطور القلب

تنجم أمراض القلب عن تغير في التطور الجيني ، أو إخفاق جزء معين من التطور. وبنفس الوقت فإن حدوث أي شذوذ يمكن له بدوره أن يؤدي إلى تشوه في قسم آخر من الجملة الدورانية (مثلاً فإن التطور الشاذ للصمام التاجي يمكن أن يؤدي إلى تشوه في تشكل البطين الأيسر ).

يكون الجهاز الرئوي والجهاز العام متوازنين في المرحلة الجنينية عوضاً عن كونهما متواليين:
ـ يمر الدم المؤكسد في الوريد السري إلى الجهاز الوريدي البابي ومن ثم إلى الوريد الأجوف السفلي ويمر انتقائياً عبر الثقية البيضية المفتوحة إلى القلب الأيسر ليروي الشرايين الإكليلية ، والرأس ، والجذع العلوي.

ـ أما الدم العائد من القسم العلوي من البدن فيصل الأذين الأيمن بواسطة الوريد الأجوف العلوي ، ويمر أكثره إلى البطين الأيمن عبر الصمام مثلث الشرف والشريان الرئوي. ولكن يذهب قسم قليل من هذا الدم إلى الشجرة الشريانية الرئوية ، وأكثره يمر عبر القناة الشريانية إلى الأبهر النازل.

يلاحظ أن كثير من الأمراض الولادية التي تحدث مسرباً داخل القلب (مثل رباعي فاللو ) أو شذوذاً شديداً في مخرج البطين ( مثلاً شذوذ منشأ الأوعية الكبيرة ) لا تحدث أي صعوبات خلال تطور الجنين.

عند الولادة:
ـ تنقص المقاومة الرئوية بشدة نتيجة انفتاح الرئتين ، وزيادة ضغط الأوكسجين الذي تتعرض له الأوعية الرئوية.

ـ ترتفع المقاومة الجهازية عندما يرتبط الحبل السري لذا يزول الدوران المشيمي ذو المقاومة المنخفضة.

ـ يرتفع ضغط الأذين الأيسر ، والذي بدروه يغلق الثقبة البيضية.

ـ وتؤدي زيادة الأوكسجين مع التغيرات في البروستاغلاندين إلى إنغلاق القناة الشريانية وظيفياً خلال 10-15 ساعة.

ـ ويمكن لكثير من الأمراض القلبية الولادية أن لاتظهر حتى يظهر الزراق بعد إنغلاق الفتحة البيضية أو القناة الشريانية.

استقلاب العضلة القلبية
ـ يستعمل القلب الـ ATP ، الناجم عن استقلاب السكريات أو الحموض الشحمية ، كي يستمد القدرة على الانقباض والفعالية الكهربائية.

ـ القدرة اللازمة للفعالية الكهربائية قليلة نسبة للتي يحتاج إليها للإنقباض.

ـ القدرة الاحتياطية المخزونة قليلة ، ويجب أن يتزود القلب بمصدر للطاقة بصورة دائمة كي يعمل.

ـ والمادة المؤكسدة الأساسية لإنتاج الـ ATP هي الحموض الشحمية. ولكن يمكن استعمال العديد من السكريات عند غيابها.

ـ يتصف الاستقلاب القلبي بكونه هوائياً ، ولذا يجب أن يكون هنالك مصدر دائم للأوكسجين. والقلب بعكس العضلات الصقلية ، لا يستطيع تحمل أي دين أوكسجيني لعدم قدرته على الاستقلاب اللاهوائي.


الفيزيولوجيا الدورانية للقلب

يعتقد أن التفاعل بين الميوزين والأكتين ، مع الـ ATP الناجم عن الفسفرة المؤكسدة ، هو أساس انقباض كل ليف من الألياف العضلية ومن ثم انقباض القلب ككل.

لكل ليف من الألياف القلبية خاصة تسمى خاصة التقلص (أو القوة الانقباضيةInotropic ) التي تتمثل بقدرة الليف على إحداث قوة تقلصية، والقوة الناجمة عن الليف لاتتأثر فقط بقدرة الليف على الانقباض ولكن تتأثر أيضاً بطوله قبل الانقباض ، ذو الحمل البعدي ، تبعاً لقانون ستارلنغ (الشكل 7 ) ويمكن أن تنطبق هذه ليس فقط على ليف واحد ولكن على وظيفة القلب ككل.

لذا فعلى المخطط البياني فإن السن الذي كان يسمى الحمل القبلي أو طول الليف يصبح الضغط الإمتلائي للبطين الأيسر أو الحجم ( شدة تمدد الليف العضلي في الانبساط ) ، أما العين التي كانت تسمى قوة الشد ، تصبح حجم الضربة أو عمل الضربة (قدرة القلب على توليد التوتر ).



منحنى وظيفة البطين الطبيعي . عندما يزداد الحمل القبلي من آ إلى ب ، تظهر على المنحنى الزيادة الناجمة عن التوتر الحادث أو الزيادة في عمل القلب ككل.

أما الحمل البعدي فيصف العائق أو المقاومة يجب أن يتقلص القلب ضدها ، وقبل الحمل القبلي ، فيمكن للحمل البعدي أن يطبق إما على ليف عضلي واحد أو على القلب ككل.

يقارب الحمل البعدي الضغط الشرياني ، العائق الأساسي لانقباض العضلة القلبية.
ففي العضلة القلبية السليمة فإن الحمل البعدي يحدد كمية الدم التي يستطيع القلب ضخها بوجود حالة ثابتة من قوة الانقباض ومن الحمل القبلي ، فكلما ارتفع حمل العمل الذي يجب على القلب أن يعمل ضده كلما نقصت كمية الدم المضخوخة ، والعكس بالعكس.

لذا فإن مخطط عمل القلب سينحرف إلى الأعلى والأيسر عندما ينقص الحمل البعدي ، وينحرف إلى الأسفل والأيمن عند زيادة الحمل البعدي ، ويكون هذا الانحراف في وظيفة البطين باختلاف الحمل البعدي قليلاً في البطين الطبيعي ولكنه بارز في القلب المسترخي.

سرعة القلب هي عامل آخر يقرر عمل القلب ، ومع أن زيادة الطلب لنتاج القلب تزيد من تقلص القلب ومن حجم الضربة عبر تفعيل الجهاز الودي ، فإن أهم استجابة لتفعيل الجهاز الودي الذي يؤدي إلى زيادة نتاج القلب هو زيادة سرعة القلب (نتاج القلب = حجم الضربة × سرعة القلب).

النقص في نتاج القلب أو الضغط الشرياني يؤدي إلى زيادة الصبيب الودي ونقص اللاودي ، عبر آلية المستقبلات الضغطية .



العوامل المؤثرة في آداء القلب

الحمل القلبي :
(حجم البطين الأيسر الانبساطي)
حجم الدم الكامل

المقوية الودية

وضعية البدن

الضغط داخل الأبهر وداخل التأمور

الانقباضي الأذيني

الفعل الضاخ لعضلات الصقل

الحمل البعدي :

)المقاومة التي يجب على القلب التغلب عليها لقذف الدم (
المقاومة الوعائية المحيطية

حجم البطين الأيسر ( الحمل القبلي ، التوتر الجداري (

المواصفات الفيزيائية للشجرة الوعائية ( مثل مرونة الأوعية ،

أو وجود عائق في مخرج البطين (

التقلصية :

)أداء القلب غير المعتمد

على الحمل القبلي أو

البعدي (
تدفقات الأعصاب الودية

الكاتيكولامينات الجائلة ، الديجيتال ، الكالسيوم والمقويات تزيد

القلبية الأخرى . زيادة سرعة القلب أو زيادة التقلصية بعد التقلصية

خارج الانقباض

نقص الأوكسجين النسجي ، الحماض ، التثبيط الدوراني ، تنقص

فقدان المثبطات القلبية الداخلية التقلصية

سرعة القلب :
الجملة العصبية الذاتية ، الحرارة ، سرعة الاستقلاب




يمكن أن نميز أربعة أطوار للدورة القلبية عند بدء تقلص العضلة القلبية للبطين :
1 ـ الانقباض السوي الحجم ( Isovolumic ) يرتفع الضغط داخل عضلة القلب دون أن يقذف الدم أو يتغير حجم البطين.
2 ـ يبلغ ضغط البطين الأيسر ضغط الأبهر ، يفتح الصمام الأبهري ويقذف الدم من البطين المنقبض.
3 ـ يستريح البطين وينقص الضغط البطيني ، ينغلق الصمام الأبهري ، وتحدث الاستراحة السوية الحجم.
4 ـ نقص كاف في ضغط البطين الأيسر ، ينفتح الصمام التاجي ، ويحدث الامتلاء من الأذين ، ويمتلئ بسرعة في بدء الانبساط عندما ينقبض الأذين.



نلاحظ أن الأحداث الكهربائية (تخطيط القلب الكهربائي ) تسبق الأحداث الميكانيكية (الضغط ) وهي المحدثة لها ، كما أن الأحداث الميكانيكية تسبق الموجودات الإصغائية (أصوات القلب ) الناجمة عنها.
ـ تنقبض الأذين بعد موجة p بقليل محدثة موجة Q ويمكن سماع الصوت الرابع بعد ذلك .

ـ يبدأ الانقباض البطيني بمركب QRS ويحدث التقبض البطيني بعده بقليل مع التزايد السريع في ضغط البطين الأيسر فوق ضغط الأذين الأيسر ( LA ) لإغلاق الصمام التاجي وإحداث الصوت الأول.

ـ عندما يرتفع الضغط في البطين الأيسر المتفوق على الضغط الأبهري ينفتح الصمام الأبهري ( AVO ) ، وعندما يصبح ضغط الأبهر أعلى من الضغط في البطين الأيسر ، ينغلق الصمام الأبهر محدثاً الصوت الثاني منهياً بذلك القذف البطني.

ـ يصل ضغط البطين الأيسر المتخافض إلى مادون الضغط في الأذين الأيسر لينفتح الصمام التاجي MVO ثم تحدث فترة من الامتلاء البطني السريع. يمكن سماع الصوت الثالث القلبي في هذا الوقت.

يتألف مخطط الضغط الأذيني من:
ـ موجة a ، والتي تنجم عن انقباض الأذين .
ـ وموجة v وهي ذروة في بدء الانبساط ناجمة عن امتلاء الأذين من الأوردة المحيطة.
ـ أما الانخفاض x فيتلو موجة a والانخفاض y يتلو موجة v أما موجة c فهي نتوء صغير موجود بعد موجة a في بدء الانقباض ، وغالباً ما تمثل تقبب الصمام مثلث الشرف إلى الأذين الأيمن في بدء الانقباض .

تتصف الضغوط البطينية بذروة الضغط الانقباضي وبالضغط آخر الانبساطي ، والذي هو ضغط البطين مباشرة قبل الانقباض.

يلاحظ أن أخفض ضغط في البطين يحدث في بدء الانبساط أما الضغط الأبهري أو الرئوي فيبدو بذروة انقباضية وانخفاض انبساطي.

نتاج القلب:
يقاس نتاج القلب بكمية الدم الجارية باللتر/دقيقة ، أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب مقسوماً على مساحة سطح الجسم وهو في الحالة الطبيعية 2,8 - 4,2 ليتر/دقيقة/م.

يمكن أن يقاس نتاج القلب إما بطريقة التمديد أو طريقة فيك وكذلك فإن المقاومة الجهازية و الرئوية مهمة في تقييم الوظيفة الدورانية ، وتعرف المقاومة بأنها الفرق في الضغط عبر السرير الشعري مقسوماً على الجريان عبر السرير الشعري ، والذي هو عادة النتاج القلبي. ) فمثلاً: إن المقاومة الرئوية هي الفرق بين الضغط الوسطي للشريان الرئوي والضغط الوسطي للأوردة الرئوية ، مقسوماً على الجريان الدموي الرئوي) .

وكذلك فإن المقاومة الوعائية الجهازية:
هي الفرق بين الضغط الشرياني الوسطي والضغط الوسطي للأذين الأيمن ، مقسوماً على نتاج القلب الجهازي.

لاحظ أنه يمكن أن تحدث زيادة في الضغط الشرياني دون أن تؤدي بالضرورة إلى زيادة في المقاومة الوعائية ، مثلاً ، إذا ارتفع كل من الضغط الشرياني الرئوي والأوردة بنفس الدرجة ، فلا تتغير المقاومة الوعائية الرئوية ، وإذا ارتفع الجريان الدموي الرئوي والضغط الشرياني الرئوي بينما بقي الضغط الوريدي كما هو فلن تتغير المقاومة.

إن أكثر وأهم المعايير المستعملة لقيم وظيفة البطين ككل هو المنسوب القذفي (Ejection Fraction):
الذي يعرف بأنه الحجم الانبساطي ناقص الحجم الانقباضي (الحجم المقذوف ) مقسوماً على الحجم الانبساطي .

وتقدر هذه الحجوم إما بتصوير البطين الأيسر أثناء القثطرة ، أو بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، أو بالنظائر المشعة ، فالمنسوب القذفي يقيم وظيفة البطين بصورة عامة ولكن هنالك حالات خاصة (مثلاً عند وجود أم دم بطينية كبيرة ) بعطي فيها المنسوب القذفي قيماً خاطئة.
فيزيولوجية الدوران الإكليلي

هنالك ثلاث محددات رئيسية لاستهلاك الأوكسجين وهي:
ـ الإنقباض .
ـ وسرعة القلب .
ـ توتر الجدار.

ـ فتوتر جدار القلب يتعلق مباشرة بشدة الضغط في جوف البطين وقطره (علاقة لاباس ) وكذلك فإن كتلة البطين تساهم في التوتر الجداري وبذا تساهم في استهلاك الأوكسجين ، فكلما ازدادت الكتلة العضلية كلما ازداد ضغط الأكسجين. فالسرير الوعائي الإكليلي قادر على التنظيم الذاتي ، فيسمح بتزويد القلب بالأوكسجين والمغذيات حسب متطلباته.

ـ تتأثر المقاومة الإكليلية بعوامل عصبية واستقلابية، حيث تتعصب الشرايين الإكليلية بكل من الأعصاب الودية واللاودية ، فيؤدي تنبيه مستقبلات بيتا (2) والعصب المبهم إلى توسع الأوعية ، وتنظم العوامل الاستقلابية التروية الناحية. هنالك عوامل وسيطة عديدة منها الأوكسجين ، وثاني أكسيد الكربون ، ومستقلبات مثل الادينوزن وهي غالباً هامة في التنظيم.

ـ ولكن عندما ينخفض ضغط الإرواء الإكليلي تحت 60-70 ملم من الزئبق ، تتوسع الأوعية إلى حدها الأقصى ويعتمد مرور الدم على الضغط الإروائي لوحده ، إذ تزول عندها القدرة على التنظيم الذاتي وخلال الجهد الأقصى فإن للدوران الإكليلي القدرة على زيادة الجريان الدموي أربع إلى خمس مرات.

والعوامل الهيمودينيمية التي تؤثر في الإرواء الإكليلي هي:
ـ الضغط الشرياني ( خاصة الانبساطي ، إذ أن الإرواء الإكليلي يحدث بالانبساط بصورة رئيسية ) .
ـ ومدة الانبساط .
ـ والضغط داخل البطين ( الذي يحدث توتراً عالياً لجدر البطين وينقص من الجريان الإكليلي ).



فيزيولوجية الدوران الجهازي

ـ يحتوي جدار الأبهر على ألياف مرنة تسمح له بالتمدد عند انقذاف الدم من البطين الأيسر ، مما يخفف إلى حد ما من الضغط التفاضلي المحدث ويساعد أيضاً الجريان الإكليلي بالانبساط عند عودة التمدد.

ـ يتفرع الأبهر بصورة متدرجة إلى فروع أصغر فأصغر حتى الشرينات ، والتي هي المحددة الأساسية للمقاومة في الدوران الجهازي.

ـ تحتوي الشرينات على مصرات وعائية تنظم جريان الدم تبعاً للمتطلبات الاستقلاب الناحية ، فالحماض مثلاً ونقص الضغط الأوكسجيني يزيدان من الجريان الدموي الناحي ، والعكس بالعكس.

ـ تتألف الشعيرات من طبقة باطنة واحدة تسمح بانتشار المغذيات والأوكسجين ، وغاز ثاني أكسيد الكربون والمستقلبات الناتجة.

ـ تقود الشعيرات إلى الجهاز الوريدي ، ويعود الدم منه إلى الأذين الأيمن. ويساعد في عودة الدم إلى القلب ، الصمامات الموجودة في الجهاز الوريدي والتي تمنع من رجوع الدم ، خاصة في الأوردة الكبيرة في الطرفين السفليين.

ـ ويساعد في العود الوريدي أيضاً حركة الحلب ( Milking ) المحدثة بعضلات الطرفين العلويين والسفليين وتغيرات الضغط في الجوف الصدري.

ـ للأوردة جدر أرق من جدر الشرايين ويمكنها أن تحتوي على كمية أكبر من الدم بضغط منخفض (الأوعية الحاوية ).

ـ يمكن للجهاز الوريدي أن ينظم كمية الدم العائدة إلى القلب بتقبض أو توسع.

ـ هنالك كمية من الدم أكبر في الجهاز الوريدي منها في الجهاز الشرياني وتساهم الأوعية اللمفاوية في عودة السوائل من المحيط. أما الوعاء اللمفاوي النهائي الأساسي فهو القناة الصدرية ، والتي تصب عادة في الوريد العضدي الرأسي.


فيزيولوجية الدوران الرئوي

يحتوي الدوران الرئوي على شبكة غنية من الشعيرات تشابه تلك الموجودة في الدوران الجهازي، تلامس الشعيرات الأسناخ الرئوية، مما يسمح للأكسجين بالانتشار إلى داخل الدم الشعري ولغاز ثاني أكسيد الكربون بالانتشار إلى خارجه.

والأوكسجين هو الوسيط الأساسي للتنظيم الذاتي الرئوي:
ـ ففي المناطق التي يكون فيها الضغط الجزئي للأكسجين مرتفعاً: يحدث توسع في الأوعية الرئوية ويتجه الدم بصورة انتقائية إلى المناطق الأكثر أكسجة من الرئة.
ـ وعندما يكون الضغط الجزئي للأوكسجين منخفضاً: يحدث تقبض وعائي يمنع تروية المناطق الرئوية التي تحوي على كمية قليلة نسبياً من الأكسجين المتاح. والتأثير الموسع الوعائي للأكسجين هنا معاكس لتأثيره على الدوران الجهازي ويزيد الاحمضاض من التأثير المقبض الوعائي لنقص الأوكسجين ، وهو أيضاً عكس تأثيره على الشرينات الجهازية.


الاستجابات الفيزيولوجية للجهد


الاستجابة
الآلية

↑ سرعة القلب
↑ التنبيه الودي

↓ التنبيه اللاودي

↑ التقلصية
↑ التنبيه الودي

↑ العود الوريدي
التقبض الوعائي بوساطة الودي

الفعل الضاخ لعضلات الصقل

↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق

توسع الشرينات في العضلات المجهدة

↓ الحمل البعدي
توسع الشرينات في العضلات المجهدة

(تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية )

↑ الضغط الشرياني
↑ نتاج القلب

التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد

↑ استخلاص الأكسجين
انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي


يأتي الدم إلى الرئتين من: الشرايين القصبية ومن الشرايين الرئوية (مصدر دموي مزدوج)، تزود الشرايين القصبية الأنسجة الرئوية بالدم الشرياني وتنزح إلى الأوردة القصبية ، وتصب بعض الأوردة القصبية في السرير الوريدي الجهازي. ويصب بعض من الأوردة القصبية في الأوردة الرئوية مما يخلق تحولة فيزيولوجية صغيرة من الأيمن إلى الأيسر.

ـ تكون المقاومة الوعائية عادة عشر مقاومة الوعائية المحيطة وهذا ما يفسر المدروج الصغير للضغط اللازم لرفع الدم عبر السرير الوعائي الرئوي. وتكون الأوعية الرئوية قابلة للتمدد بشدة) مطاوعة) ، فيمكن أن توجد تحويلة كبيرة من الأيسر إلى الأيمن مع ارتفاع بسيط في الضغط الشرياني الرئوي.


الارتكاس القلبي الوعائي للتمارين

يستجيب القلب للتمارين بصورة رئيسية بالتنبيه الودي وانسحاب اللاودي ، مما يزيد من سرعة القلب وشدة تقلصه.

ـ وأكثر ما تنجم زيادة نتاج القلب عن زيادة سرعة القلب ، وإن زيادة شدة انقباض العضلة القلبية تساهم في زيادة نتاج القلب بزيادة الحجم المقذوف.

ـ تتوسع الأوعية المغذية للعضلات المشتركة في التمارين ، بينما ينقبض السرير الوعائي الباقي.

ـ أما في التمارين الأسوية (حمل الأثقال) فيحدث زيادة في التقبض الوعائي المحيطي مع زيادة تالية بالضغط الشرياني ، وبالعكس فإن التمارين التي لا تتطلب شد العضلات(الهرولة مثلاً) تنقص المقاومة المحيطية خاصة في العضلات العاملة، والتي تزيد نتاج القلب.

ـ ويحصل الأشخاص الذين يتمرنون بصورة منتظمة على التأثير التدريبي للقلب ، أي سرعة القلب أبطأ أثناء الراحة ، وقدرة أكبر على زيادة نتاج القلب أثناء الجهد.

الاستجابات الفيزيولوجية للجهد:


الآلية
الاستجابة

↑ التنبيه الودي

↓ التنبيه اللاودي
↑ سرعة القلب


↑ حجم الضربة

↑ التنبيه الودي
↑ التقلصية

التقبض الوعائي بوساطة الودي

الفعل الضاخ لعضلات الصقل

↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق

توسع الشرينات في العضلات المجهدة
↑ العود الوريدي

توسع الشرينات في العضلات المجهدة

(تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية)
↓ الحمل البعدي

↑ نتاج القلب

التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد
↑ الضغط الشرياني

انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي
↑ استخلاص الأكسجين







تقييم المريض


تقييم المصاب بمرض قلبي وعائي

القصة المرضية:
ـ الأعراض الرئيسية في أمراض القلب :

الألم أو الانزعاج الصدري

أعراض استرخاء القلب

الخفقان

الغشي أو ما قبل الغشي


ـ الألم الصدري:
فالألم الصدري أهم شكايات المرضى ويجب أن يوصف بدقة. إذ قد يكون الألم الصدري قلبي المنشأ (من العضلة القلبية أو التامور) ، أو غير قلبي.

الألم القلبي هو انزعاج حشوي ناتج عن عدم كفاية الأكسجين الداخل إلى منطقة من القلب ، فاختلال النسبة بين متطلب والوارد من الأكسجين يؤدي إلى خناق الصدر ، بينما يسمىنقص التروية المؤدي إلى نخرة في العضلة القلبية باحتشاء العضلة القلبية.

تثار نوبة خناق الصدري بالشدة النفسية ، أو بالجهد ، أو بالوجبة الثقيلة ، ولكن قد تحدث نوب شديدة أثناء الراحة أو توقظ المريض من نومه ، تستمر النوبة عادة عدة دقائق وتخف عندما يتوقف الجهد ، وعندما تنجم نوب عن آفة إكليلية مضيقة ثابتة فإن الألم يحدث بعد نفس المستوى من الجهد.

وعندما تنجم عن تشنج في الشرايين الإكليلية مع أو بدون تضييق ثابت ، فقد يختلق مستوى الجهد المحدث للألم. يؤدي تناول النتروغليسيرين إلى إزالة الألم في حوالي خمس دقائق ، ويشير الألم الذي يستمر أكثر من ثلاثين دقيقة إما إلى احتشاء عضلة قلبية ، أو إلى ألم غير قلبي.

لا يتأثر الألم القلبي بنقص التروية بحركات التنفس. وقد يكون ألم خناق الصدر أو حتى احتشاء العضلة القلبية غير وصفي لدى بعض المرضى ومن الصعب تشخيصه.ويصف كثير من المرضى الألم بأنه انزعاج في الصدر ، أو امتلاء فيه ، ولا يعتبرونه ألماً.

يجب أن يشتبه بالإصابة بألم صدري خناقي لدى كل مرض يشكو من انزعاج في الصدر يأتي اثر الجهد ويخف بالراحة ، ولدى أي مرض يحدث لديه شعور بانزعاج بالصدر شبيه بشعوره عند إصابته باحتشاء عضلة قلبية سابق. قد يصعب تفريق ألم التهاب التامور عن ألم نقص التروية عند مصاب بالتهاب تامور تالٍ لاحتشاء عضلة قلبية. قد يشكو المصابون بانسدال الصمام التاجي من ألم صدري قد يقلد أو قد لا يقلد ألم نقص التروية. أما أسباب هذه الآلام فغير واضحة.

ـ الأسباب القلبية لألم الصدر:


العلامات أو الأعراض المرافقة
العوامل المزيدة أو المنخفضة
المدة
النوعية
الموضع
الحالة

صوت رابع ،انقسام تناقضي في الصوت الثاني ، نفخة سوء وظيفة العضلة الحليمية أثناء الألم.
يثار ويشتد بالجهد والبرد والشدة النفسية وبعد الطعام ،ويخف بالراحة أو النيتروغليسرين. غير النموذجي (خناق برينزميتال) قد لا يكون له علاقة بالجهد وينجم عن تشنج الشريان الإكليلي.
أقل من 10دقائق
ضاغط ، حارق ، عاصر ، ثقل ، سوء هضم
خلف القص،ينتشر أو أحياناً يقتصر على الفك والشرسوف والكتف أو الذراع، أكثر في الجانب الأيسر
خناق الصدر

مثل خناق الصدر
مثل خناق الصدر مع نقص تدريجي في تحمل الجهد
أكثر من 10 دقائق
مثل خناق الصدر
مثل خناق الصدر
خناق الصدر أثناء الراحة أو المتسارع

زلة تنفسية، تعرق، وهن، غثيان، إقياء، هراع شديد
لايخف
بدء فجائي 30 دقيقة أو أكثر لكنه مختلف يزول بعد ساعة
ثقل، ضغط، حرق، عصر
خلف القص وقد ينتشر مثل الخناق
احتشاء العضلة القلبية

احتكاكات تأمورية، سطام تأموري، نبض تناقضي
يزداد بالشهيق العميق، ودوران الصدر، والاضطجاع، يخف بالجلوس والإنحناء إلى الأمام
يدوم ياعات لأيام
حاد طاعن مثل طعنة السكين
يبدأ عادة خلف أو باتجاه قمة القلب قدينتشر إلى العنق والذراع الأيسر يكون موضعاً أكثر من نقص التروية القلبية
التهاب التأمور

انخفاض الضغط في احدى الذراعين
ليس له علاقة بأي شيء
بدء فجائي يدوم لساعات
شديد جداً ، ممزق مثل السكين
الصدر الأمامي ينتشر إلى منطقة الظهر، قد يكون بطنياً، قد يتحرك الألم بزيادة التسلخ
أم الدم الأبهرية المسلخة


ـ الأسباب غير القلبية لألم الصدر:

العلامات أو الأعراض المرافقة
العوامل المزيدة أو المخفضة
ا لمد ة


النوعية
الموضع


ا لحالة



زلة تنفسية ،تسرع حركات التنفس ، تسرع قلب ، انخفاض ضغط شرياني ،علامات استرخاء قلب حاد أيمن ، وارتفاع ضغط رئوى بالصمة الكبيرة ، خراخر ، احتكاكات جنبية ، نفث دم باحتشاء الرئة ،وتشاهدسريريا عند عدد قليل من المرضى
قد يزد اد الألم بالتنفس
بدء فجائي ، دقائق إلى ساعات


جنبية(بوجود احتشاء رئة)أو خناقية الشكل
خلف القص أو فوق موضع احتشاء الرئة
صمة رئوية( لايوجد ألم صدري غالباً )

يترافق الألم عادة بزلة تنفسية وعلامات ارتفاع الضغط الرئوي
يزداد بالجهد



ضاغط وعاصر
خلف القص
ارتفاع الضغط الرئوي

زلة تنفسية،سعال ،حمى، أصمية بالقرع، أصوات تنفس قصبي ، خرا خر، احتكاكات جنبية أحياناً
تنفس مؤلم

جنبية موضعة تماماً
يتوضع فوق منطقة التكثف
ذات رئة مع التهاب جنب

زلة تنفسية،فرط وضاحة،ضعف الأصوات التنفسية والكلام فوق الرئة المصابة
تنفس مؤلم
بدء فجائي تستمرساعات عديدة
حادة، موضعة تماماً
وحيدة الجانب
الريح الصدرية العفوية

مضض بالجس أوالحركة
تزداد بالحركة، قصة جهد عضلي
المدة قصير أو طويلة
مضض
مختلف
الإصابة العضلية الصقلية

تظهر اندفاعات في منطقة الألم
لا شيء
طويلة

متوزع في قطاع جلدي
الحلأ النطاقي

غثيان، قلس، عدم تحمل الطعام، براز زفتي، قيء دموي، يرقان
يحدث بالاضطجاع أو الطعام

حارق، قولنجي، مضض
أسفل وخلف القص، شرسوفي، الربع العلوي الأيمن أو الأيسر
اضطرابات معدية معوية (القلس المرئي، القرحة، التهاب المرارة)

تنفس تنهدي، غالباً ما يكون الألم في جدار الصدر
الغضب، سريع
مختلف ومدته قصيرة غالباً،
حادة وحارقة، غالباً ما ينتقل موضع الألم من مكان لآخر
غالباً ما تكون موضعة في نقطة محددة
حالات القلق



ـ الزلة التنفسية:
هي شعور شخصي بضيق التنفس وغالباً مايكون عرضاً لمرض قلبي ، خاصة لدى المصابين باسترخاء عضلة قلبية ، فعندما يسترخي القلب الأيسر ، يرتفع الضغط في الأذنين الأيسر وبالتالي في الأوردة الرئوية.تخف المطاوعة الرئوية (الرئة القاسية ) وتؤدي إلى شعور شخصي بالجوع إلى الهواء قبل أن يحدث نقص الأوكسجين الدموي أو زيادة غاز ثاني أكسيد الكربون أو نقص في نتاج القلب.

ـ أعراض وعلامات استرخاء القلب :

ا لعلاما ت


ا لأعرا ض




تسرع حركات التنفس ، خبب انبساطي ، S 3 في البطين الأيسر، صوت رابع أيسر ( غير وصفي ) ، خراخر ، صفير ( الربو القلبي) ، قلس تاجي وظيفي ، نبض متناوب
زلة ، زلة اضطجاعية ، زلة اشتدادية ليلية
اسرخاء قلب أيسر



إنتباج أوردة وداجية ، وذمة محيطة ، حبن ، إستسقاء عام ، ضخامة كبد ، ضخامة طحال ، جزر كبدي وداجي ، خبب إنبساطي وقبيل إنقباض أيمن ، قلس مثلث الشرف (نفخة شاملة للإنقباض ، كبد نابض ، موجة V كبيرة ) ، علامات ارتفاع ضغط رئوي إن وجدت
وذمة محيطة ، بوال ليلي ، امتلاء البطن
استرخاء قلب أيمن

تسرع قلب ، ارتفاع ضغط شرياني غالباً ، ضغط تفاضلي صغير أو ضيق ، أطراف باردة ومتعرقة ، انصباب جنب (مزدوج غالباً أو في الأيمن فقط ) ضخامة قلبية ، تنفس شاين ستوكس (تنفس دوري أو طوري ) ، تغيم وعي


وهن

ضعف

قمه
استرخاء قلب أيسر أو أيمن


وعندما يسوء استرخاء القلب الإحتقاني ، يتجمع السائل الناتج في الأسناخ مما يؤدي إلى نقص في الأكسجين الدموي. وبما أن وضعية القلب الاضطجاع ، بالمقارنة مع وضعية الوقوف ، تزيد من العود الوريدي ، فيحدث عند المصاب باسترخاء القلب زلة اضطجاعية تخف بالجلوس. وقد تحدث لديه أيضاً زلة اشتدادية ليلية توقظه بعد ساعتين أو ثلاث من النوم. وغالباً ما تحدث مرة واحدة في الليلة تخف بالجلوس أو الوقوف ، وغالباً ما تكون ناتجة عن توزع مركزي في السوائل بعد اتخاذ وضعية الاضطجاع.

يمكن أن تنجم الزلة التنفسية عن الخناق الصدري أو أنه يتظاهر بزلة تنفسية وهي عرض لنقص تروية حاد. وكذلك فإن الزلة تظاهرة بارزة للأمراض التنفسية ، وقد يصعب أحياناً التفريق بين الزلة القلبية والزلة التنفسية الرئوية. فيمكن مثلاً للزلة الرئوية أن تحدث زلة اضطجاعية ، وكذلك يمكن أن يسمع الوزيز في الزلة القلبية (في استرخاء القلب الإحتقاني مثلاً ).والزلة الحادة تظاهرة معتادة في الصمة الرئوية.

ـ الزراق:
هو تغير لون الجلد إلى الأزرق ينجم عن زيادة كمية الهيموغلوبين غير المؤكسد في الدم.

وأفضل ما يشاهد الزراق المركزي في الأغشية المخاطية للفم ، ويعزى إلى مسرب دموي من الأيمن إلى الأيسر أو لاضطراب في الوظيفة الرئوية. أما الزراق المحيطي فأحسن ما يشاهد في الأطراف ، ويمكن أن ينجم عن مسرب أو تغير اللون الموضعي الناجم عن التقبض الوعائي ( مثلاً: نقص نتاج القلب ، الآفات الوعائية المحيطية ، التعرض للبرد ).

وقد يصعب تمييز الزراق عند ذوي البشرة الداكنة. لا يحدث الزراق ما لم يحتوي الدم على أكثر من أربع غرامات من الهيموغلوبين المرجع في مائة غرام من الدم. وهكذا يزيد احمرار الدم من ظهوره ،بينما فقر الدم يخفف منه.

ـ الغشي:
وله أسباب عديدة بما فيها الدوراني (نقص حجم الدم لأسباب عديدة ) والعصبي (الصراع مثلاً ) وكذلك القلبي .

ـ الخفقان :
ويشير إلى الشعور الشخصي بدقات القلب ، وتكون عادة إما غير منتظمة أو سريعة.

الوهن:
وهو عرض قلبي شائع ولكنه غير وصفي. فيشكو المريض ناقص النتاج القلبي من الوهن الذي قد يزداد بالأدوية (مثل حاصرات بيتا ).

ـ الوذمة:
عرض شائع لدى المصابين باسترخاء القلب الإحتقاني فالوذمة في الطرفين السفليين ( أوالوذمة العجزية في ملازمي الفراش ) عرض لاسترخاء القلب الأيمن غالباً ، ومن الأسباب الأخرى للوذمة المحيطية، المتلازمة النفروزية ، وتشمع الكبد ، وقصور الأوردة. قد تزداد الوذمة المحيطية في نهاية النهار وتخف في الصباح بسبب رفع الطرفين السفليين وعودة امتصاص السوائل منهما.

ويسمى السائل في جوف البطن بالحبن ، وفي داخل الصدر بانصباب الجنب ، وقد يحدث الحبن لدى المصابين باسترخاء قلب شديد ، وهو شائع لدى المصابين بالتهاب التامور العاصر. ويجب أن ننفي لأسباب غير القلبية للحبن مثل تشمع الكبد والمتلازمة النفروزية والأورام الباريطوانية .

ـ السعال ونفث الدم:
عرضان قد يترافقان مع الأمراض القلبية وقد يصعب التفريق بين الأسباب القلبية والرئوية بالاعتماد على هذين العرضين فقط. قد يكون السعال ، الذي يكون غالباً بالوقوف ، الشكوى الأساسية للمصاب بالاحتقان الرئوي ، ولا يترافق غالباً بقشع قيحي كثيف كما في المصابين بالتهاب قصبات مزمن.

ويحدث نفث الدم لدى المصابين باسترخاء قلب احتقاني وخاصة لدى المصابين بتضي ق تاجي. غالباً مالا يكون النفث الدموي الشديد عرضاً قلبياً.

ـ البوال الليلي:
ينجم عن عودة امتصاص الوذمة أثناء الليل وهو شائع لدى المصابين باسترخاء قلب احتقاني. وقد يشكو هؤلاء المرضى من القمه ، وشعور الامتلاء البطني ، والألم في الربع العلوي الأيمن من البطن (نتيجة الضخامة الكبدية ) ، ونقص الوزن.

وقد ينجم الضباح عن انضغاط العصب الحنجري الراجع بأم دم أبهرية ، أو بشريان رئوي متوسع ، أو أذين أيسر كبير. يجب استقصاء وجود قصة حمى رثوية ، أو مرض حموي طويل أو التهاب بلعوم ، أو أي شكوى رثوية في مرحلة الطفولة. ويجب سؤال المريض عن أية قصة سابقة لنفخة قلبية أو عن أي موجودات قلبية غير طبيعية تم كشفها بفحوص طبية سابقة. قد تكون الفعالية في الطفولة في تقييم المرضى المشتبه بإصابتهم بأمراض قلبية ولادية أو رثوية.

ويجب سؤال الإناث عن أي شكوى غير طبيعية خلال فترة الحمل الذي يشكل إجهاداً للجهاز القلبي الوعائي. يجب تقييم المريض لمعرفة وجود عوامل خطر للإصابة بمرض قلبي إكليلي. ومن المفيد معرفة التصنيف الوظيفي للجمعية القلبية في نيويورك للمصابين بمرض قلبي.

ـ التصنيف الوظيفي لجمعية أمراض القلب في نيويورك:

صنف I لا يوجد تحديد للجهد لا تحدث الفعاليات العادية أعراضاً

صنف II تحديد خفيف مرتاح بدون جهد ، تحدث الفعاليات العادية أعراضاً

صنفIII تحديد شديد مرتاح بدون جهد ، تحدث الفعاليات أقل من العادية أعراضاً

صنف IV عدم القدرة على تحمل أي جهد توجد الأعراض أثناء الراحة




الفحص السريري العام

ـ مقدمة:
إن منظر المريض العام والعلامات الحيوية في التقييم العام للمشتبه بإصابتهم بمرض قلبي.

يكون الضغط الشرياني في الاسترخاء القلبي الخفيف إلى المتوسط الشدة مرتفعاً عادة ، بينما يكون هبوط الضغط الشرياني من علامات الاسترخاء المتقدم.

يمكن أن يرى تنفس شاين - ستوكس Cheyne-Stokes الذي يظن أنه ناجم عن تأخر حساسية المستقبلات الضغطية للأكسجة الناجمة عن سوء تروية المستقبلات الضغطية ، في حالتي استرخاء القلب المتقدم أو الإصابة البدئية للجهاز العصبي المركزي ، وقد تشير متلازمات معينة إلى التشوهات الولادية ، فترافق مثلاً دوان بتشوهات ولادية عديدة ( أهمها الفتحة بين البطينين ، وتشوه الوسادة الشغافية) ، وتترافق متلازمة مارفان بإصابة الأبهر والصمام الأبهري.

يكون فحص الرئتين طبيعياً عادة لدى المصابين بالمرض القلبي ما لم يحدث استرخاء قلب أيسر مع احتقان في الرئتين . الخراخر الرئوية عبارة عن أصوات دقيقة تنجم عن وجود السائل داخل الحويصلات.وتكون موجودة في القاعدتين بالبدء ، ويمكن أن تسمع بالقمتين عندما يسوء الاسترخاء ، وهي ليست واصمة لاسترخاء القلب.

يمكن أن يحدث النبضان الكبدي الانقباضي ، المترافق مع موجة v كبيرة في أوردة العنق ، في قصور مثلث الشرف. أما الجزر الكبدي الوداجي والذي هو زيادة في احتقان أوردة العنق عند تطبيق ضغط على الكبد أثناء تنفس المريض بصورة طبيعية ، فهو علامة على استرخاء القلب الأيمن ، ويمكن أن يحدث الحبن وضخامة الطحال عند المصابين بداء الصمام مثلث الشرف ( خاصة تضيق مثلث الشرف ) أو التهاب التأمور المعاصر المزمن ، وقد تحدث ضخامة الطحال أيضاً لدى المصابين بالتهاب الشغاف.

فحص أوردة العنق

إن الهدف من فحص أوردة العنق تقييم الضغط في الأذين الأيمن (الضغط الوريدي المزمن ) وتقييم الموجودات غير الطبيعية في الموجات الوريدية. لتقدير الضغط الوريدي المركزي يجب أن يوضع الجذع بزاوية يمكن أن ترى منها قمة نبضان الوريدي الوداجي الباطن.

فيعطي الارتفاع العمودي من زاوية لويس مضافاً إليه (5سم وهي المسافة بين زاوية لويس إلى الأذين الأيمن ) القيمة التقريبية لهذا الضغط. و الضغط الوريدي الطبيعي يتراوح بين 5-9 سم من الماء. لذا فالارتفاع الطبيعي لعمود الوريد الوداجي أقل من 3-5 سم فوق الزاوية القصية يرتفع الضغط الوريدي الوداجي لدى المصابين باسترخاء البطين الأيمن أو اضطراب في الوظيفة الامتلائية للبطين الأيمن (مثل إصابات الصمام مثلث الشرف ، أو التهاب التأمور العاصر ، أو السطام التأموري (وينخفض الضغط الوداجي الطبيعي بالشهيق ويزداد الزفير.

فإذا حدث العكس (علامة كوسماول) kussmauls Sign وجب الاشتباه بالتهاب التأمور العاصر أو اعتلال العضلة القلبية الحاصر.

يتألف النبض الوريدي الوداجي من موجتين كبيرتين موجتي v و a وموجتين سلبيتين الانحدارين y و x وهنالك موجة إيجابية أخرى هي موجة C والتي لاتكشف غالباً بالفحص السريري ولكن تسجل.



مخطط نبضان الأوردة الوداجية الطبيعي وغير الطبيعي:

آ_ مخطط نبض الوداجي الطبيعي مع تخطيط قلب كهربائي وتخطيط أصوات القلب المتزامن.

ب_ غياب موجة a في الرجفان الأذيني .

ج_ موجة a كبيرة في تضييق مثلث الشرف.

د_موجة c-v كبيرة في قلس مثلث الشرف.

هـ موجة x العميقة وموجة y المنحدرة في التهاب التأمور العاصر.

و_ مخطط قلب كهربائي متزامن مع مخطط نبضان الأوردة الوداجية في إحصار القلب التام تظهر موجة a المدفعية التي تحدث عندما ينقبض الأذين والصمام مثلث الشرف مغلق أثناء انقباض البطين.





تنجم موجة a عن انقباض الأذين ويزداد ارتفاعهما في ضخامة البطين الأيمن ، وفي تضييق الصمام مثلث الشرف والرئوي ، وفي حال انقباض الأذين عندما يكون الصمام مثلث الشرف مغلقاً كما يحدث في حصارات القلب (موجة a المدفعية ).

تحدث موجات a المدفعية غير المنتظمة في الافتراق الأذيني البطيني ، وقد تحدث موجات a المدفعية المنتظمة في النظم الوصلي أو البطيني الذي ينتقل إلى البطين بصورة راجعة ، أو خلال بعض التسرعات فوق البطنية ، وتغيب موجة a في الرجفان الأذيني. أما موجة c فتنجم عن انتقال الضغط من الصمام مثلث الشرف المغلق أثناء الانقباض البطيني.

تكون موجة v أصغر من موجة a وتنجم عن عودة الدم المحيطي الوريدي إلى الأذين الأيمن في فترة انقباض البطين عندما يكون الصمام مثلث الشرف مغلقاً ، وقد تكون موجة v الموجة الإيجابية المرئية بوجود الرجفان الأذيني. يؤدي قصور مثلث الشرف إلى موجة v كبيرة مع زيادة في الانحدار x وتمثل الموجة y انفراغ الأذين ، وتصغر بوجود مثلث الشرف. إن تحدد امتلاء البطين الأيمن (مثل التهاب التأمور العاصر، أو اعتلال القلب الحاصر) يحدث نبضاناً وريدياً مع موجودات عميقة لموجتي x و y .





الضغط الشرياني والنبض

يقاس الضغط الشرياني بمقياس الضغط ، حيث ينفخ جهاز الضغط إلى ما فوق الضغط الانقباضي ثم يفرغ ببطء فعندما ينخفض الضغط في الجهاز إلى ما دون الضغط الانقباضي يحدث صوت جريان الدن في الشريان بصورة متقطعة أصوات كوروتكوف. وعندما يفرغ الجهاز إلى الضغط الانبساطي تزول أصوات كوروتكوف مما يشير إلى جريان الدم في الشريان في كلا الطورين الانقباضي والانبساطي.

يمكن أن نحصل على قراءة ضغط خاطئة إذ وضعت كُفة جهاز ضغط ذات قطر غير مناسب ، فوضع كفة ضيقة على عضد بدين يعطي قراءة عالية خاطئة والعكس بالعكس ، فيمكن عند هؤلاء المرضى قياس الضغط بوضع الكفة على الذراع عوضاً عن العضد ، مع إصغاء الشريان الكعبري.

يجب قياس الضغط في الطرفين السفليين لنفي وجود تضيق برزخ الأبهر عند وجود ارتفاع ضغط في الطرفين العلويين. والضغط الشرياني الطبيعي في الطرفين السفليين أعلى من الطرفين العلويين بـ 5ملم من الزئبق.يمكن جس النبض الشرياني في كل من الشريان السباتي والإبطي والعضدي والكعبري والفخذي والمأبضي وظهر القدم والظنبوبي الخلفي.

وأكثر الشرايين قرباً من الضغط الأبهري في التوقيت والشكل هو الشريان السباتي الذي يعطي معلومات كثيرة تتعلق بالوظيفة القلبية. يكون النبض الشرياني متناظراً في الجانبين ، ويمكن أن يعزى عدم التناظر إلى التصلب العصيدي المزمن أو إصابة للدوران الناحي أكثر حدة مثل تسلخ الأبهر أو الصمة الحيطة أو التهاب الأوعية مثل داء تاكاشو Takayasu .

وقد يكون النبض في السباتي والعضدي الأيمنين أقوى منه في الأيسر وذلك في التضيق ما فوق الصمام الأبهري نتيجة اتجاه القذف إلى الشريان اللااسم له الأيمن. وقد يشير النبض القوي المجسوس في الطرفين العلويين وضعفه في السفليين إلى تضيق برزخ الأبهر.

يزيد ارتفاع أو مدى النبض السباتي في فقر الدم ، والانسمام الدرقي ، وقصور الأبهر ، نتيجة زيادة الحجم المقذوف وسرعة قذف البطين الأيسر. وينقص أو يقصر النبض السباتي (النبض المضغوط) في الحالات التي ينقص فيها حجم الدم المقذوف من البطين الأيسر ، كما في استرخاء القلب ، وتسرع القلب ، ونقص الحجم ، وتضيق الصمام التاجي الشديد ، والتهاب التأمور العاصر.

ويمكن أن يؤدي استرخاء القلب الشديد إلى النبض المتناوب وهو تناوب شدة النبض بين ضربة وأخرى. وينجم عن التضيق الشديد في مخرج الأبهر نبض بطيء ومنخفض الارتفاع ومتناظر الذروة هو النبض بطيء الارتفاع أو المتأخر ، بالإضافة لذلك قد يترافق التضيق الأبهري الشديد بارتعاش سباتي ، وهو اهتزازت خشنة مجسوسة تترافق القذف ، وقد لا تتواجد النبض المتأخر لدى كبار السن المصابين بتضيق الصمام الأبهري أو لدى المصابين بقصور الأبهر إضافة لتضيقه.

يترافق قصور الصمام الأبهري بنبض عال ذي ارتفاع سريع يشار إليه بنبض كوريغان corrigan أو مطرقة الماء. وقد يترافق القصور الأبهري الشديد المترافق أو غير المترافق بضيق أبهري بالنبض المشطور Bisferiens وهو مخطط ضغط ذو ذروتين مجسوستين للشريان السباتي. ويحدث النبض المشطور أيضاً في إعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد. ففي هذه الحالة ينخفض الارتفاع السريع للنبض السباتي في منتصف الانقباض ثم يتبع بذروة انقباضية ثانية تشير إلى المحاولة المتأخرة للبطين ليكمل قذف الدم.

النبض التناقضي هو نقص في الضغط الشرياني أكثر من الحد الطبيعي (وهو 10 ملم زئبق ) ، والذي يحدث بصورة واصمة في السطام التأموري ، وقد يوجد في حالات أخرى مثل انسداد المجرة الهوائي (ثورة حادة من مرض رئوي ساد أو ربو قصبي )، وآلية النبض التناقضي معقدة وله عدة أسباب. وقد يحدث النبض غير متساوي القوة في الرجفان الأذيني أو اللانظيمات غير المنتظمة الأخرى.







مخطط نبضان الشريان السباتي الطبيعي وغير الطبيعي:

آ_ نبضان شرياني طبيعي متزامن مع تخطيط القلب الكهربائي. تحدث الموجة المترادفة D بعد انغلاق الصمام الأبهري مباشرة.

ب_ الضغط التفاضلي الواسع في قصور الأبهر.

جـ _ النبض المتأخر (الذروة الصغيرة مع الارتفاع البطيء ) المترافق بتضيق الأبهر.

د_ النبض المشطور مع قمتين في الانقباض وهو نموذجي في اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد أو في قصور الأبهر وخاصة إذا ترافق مع تضيق.

هـ_ النبض المتناوب الناجم عن استرخاء قلب أيسر شديد.

و_ النبض التناقضي ( انخفاض الضغط الانقباضي لأكثر من 10 ملم من الزئبق أثناء الشهيق ) والذي أكثر ما يتصف به السطام (الاندحاس) القلبي.



فحص البرك
يجب فحص البرك بالتأمل والجس قبل الإصغاء قد ترى صدمة القمة غير المرئية بصورة طبيعية في أية منطقة أخرى. تحدث صدمة القمة الطبيعية في بدء الانقباض و تتوضع في بقعة بمساحة 1سم تقريباً في الورب الرابع إلى الخامس أيسر القص قرب الخط الناصف للترقوة.

يجب أن يظهر تأمل البرك وجود أي تشوه عظمي مثل غؤور الصدر pectus excavatum والذي يمكنه أن يزيح القلب ليعطي موجودات غير طبيعية بالفحص السريري.

يجب البدء بجس القمة ثم يشمل الجس كل البرك للتفتيش عن نبضان شاذ أو أصوات مجسوسة أو ارتعاشات. تسمى صدمة البطين الأيسر الواسعة والمتطاولة وزائدة الارتفاع برفعة البطين الأيسر والأسفل إلى توسع في البطين الأيسر والذي من المعتاد مشاهدته في استرخاء البطين الأيسر أو الإصابات الصمامية المترافقة بزيادة الحمل الحجمي مثل قصور الصمام الأبهري والتاجي.

ويترافق جس الصوت الرابع بزيادة الحمل البعدي مثل تضيق الأبهر أو ارتفاع الضغط الشرياني المزمن. إن جس صدمة قمة مزدوجة في الانقباض واصم لاعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد. قد نلاحظ أحياناً بعد احتشاء عضلة قلبية حديث بروز انقباضياً أيمن صدمة القمة يمثل غالباً منطقة في البطين الأيسر غير متناسقة في الانقباض (أم دم بطينية ).

وغالباً ما تدل الرفعة أيسر القص على توسع أو ضخامة البطين الأيمن. ويمكن أن يجس أحياناً أيسر القص التمدد المتأخر للأذين الأيسر لدى المصابين بقصور شديد في الصمام التاجي. ويمكن أن يجس ارتعاش يترافق بنفخات صمامية أو آفات خلقية كتضيق الأبهر أو الفتحة بين البطينين مثلاً.

ويمكن لانغلاق الصمام الرئوي (الصوت الثاني الرئوي ) أن يكون محتداً ويجس لدى المصابين بارتفاع شديد في التوتر الرئوي. ومن الصفات الواصمة لالتهاب التأمور العاصر الانجذاب الانقباضي لصدمة القمة.


إصغاء القلب

يجب على كل من الفاحص والمفحوص أن يكونا مستريحين لإجراء إصغاء قلبي كاف ، فالسمع الجيد يحتوي على حجاب لإصغاء الأصوات ذات اللحن العالي وقمع لإصغاء الأصوات ذات اللحن المنخفض.

يطبق الحجاب على جدار الصدر بضغط متوسط كاف لسده بالجلد من كافة جوانبه ، بينما يطبق القمع دون ضغط. يجب أن يصغي المريض بوضعيتي الاضطعاج والجلوس ، إذ أن بعض الأصوات (مثل نفخة قصور الأبهر أو الاحتكاكات التأمورية ) أحسن ما تسمع أثناء جلوس المريض وانحنائه إلى الأمام ، وفي نهاية الزفير لجعل القلب أقرب ما يكون إلى جدار الصدر.

وأحسن ما يسمع نظم الخبب بوضعية الاضطجاع أو بالوضع المائل للأيسر ، وأحسن ما تسمع نفخة التضيق التاجي وقصفة الانفتاح بالاضطجاع مع الميلان للأيسر ، ويجب أحياناً أن تجري تمارين باليد والساق لجعل النفخة مسموعة. ويمكن أن تزداد شدة التكة والنفخة الانقباضية الناجمة عن انسدال الصمام التاجي بالوقوف.

هنالك أربع مناطق إصغائية رئيسية : البؤرة الإصغائية الأبهرية في الورب الثاني أيمن القص مباشرة ، والبؤرة الرئوية في الجانب المقابل ، في الورب الثاني أيسر القص مباشرة ، وبؤرة مثلث الشرف في الورب الرابع أيسر القص مباشرة ، والبؤرة التاجية في القمة ، وتعطي هذه البؤرة دليلاً عاماً في إصغاء الإصابات بكل صمام ، ولكن هنالك استثناءات.

تتألف أصوات القلب من صوت أول وصوت ثانٍ ، يحدث الصوت الأول في بدء الانقباض وينجم عن انغلاق الصمامين التاجي ومثلث الشرف أما الصوت الثاني فيحدث نتيجة انغلاق الصمامين الأبهري والرئوي .

تحدث المركبتان الأبهرية للصوت الثاني بصورة متوافقة تقريباً في نهاية الزفير ، وتفترقان أثناء الشهيق حيث يزداد العود الوريدي إلى القلب الأيمن لانخفاض الضغط داخل الصدر ، وينقص العود إلى القلب الأيسر بسبب زيادة احتواء الأوعية الدموية للدم ، مما يؤخر المركبة الرئوية ويقدم قليلاً المقدمة الأبهرية وبذا تفترق المركبتان أثناء الشهيق وتتوافقان أثناء الزفير. المركبة الرئوية اقل حدة عادة من الأبهرية ، وأحسن ما تسمع في الورب الثاني أيسر القص.

الخبب في بدء الانبساطي هو صوت ذو لحن منخفض أحسن ما يسمع بالقمع فوق القمة ، وخاصة إذا مال المريض نحوى الأيسر وهو مضطجع ، وينجم عن الامتلاء السريع للبطين الأيسر في بدء الانبساط ، وهو موجود بصورة طبيعية لدى صغار السن في بدء العشرينات من العمر ، وإذا سمع في كبار السن فإنه يشير إلى استرخاء البطين الأيمن أو الأيسر ، يجب أن يميز الصوت الثالث عن الأصوات الأخرى التي تسمع في بدء الانبساط مثل الانقسام الواسع للصوت الثاني ، وقصفة انفتاح الصمام التاجي في التضيق التاجي والطجة الورمية Tumor Plop لمخاطوم الأذين الأيسر أو الطرقة التأمورية في التهاب التأمور العاصر.

قد تكون النفخة القذفية التي تشد مبكرة ، في الورب الثاني أيسر القص غير مرضية لدى لدى بعض الناس خاصةصغار السن ، أو الذي يكون الجريان الدوراني مزداد لديهم ، مثل حالات فقر الدم ، أو الانسمام الدرقي ، والتمارين الرياضية ، والحمل ، وتنجم عن الجريان عبر مخرج الشريان الرئوي ، بينما لا تكون النفخات الانبساطية فيزيولوجية أبداً. يمكن أن تسمع أحياناً أصوات انقباضية وانبساطية فوق الجهاز الوريدي الرقبي ( الهمهمة الوريدي Venous Hums ( والتي تزول عند تغيير الوضعة أو بالضغط الخفيف فوق الوريد ، وهي ليست مرضية ولكن يجب تميزها عن النفخات القلبية أو الحفيف.

الأصوات القلبية غير الطبيعية :
قد يكون لتغير شدة الصوت الأول أهمية تشخيصية فبعد برهة PR قصيرة يكون الصمامات التاجي ومثلث الشرف في أقصى انفتاحهما في بدء الانقباض ( الصوت الأول العالي ) ، بينما يكونان أقرب إلى الانغلاق في بدء الانقباض بعد برهة PR طويلة (الصوت الأول الخافت ).

يمكن أن تختلف شدة الصوت الأول من ضربة لأخرى في الرجفان الأذيني ، أو في بعض أنواع حصارات القلب عندما يكون الصمامان التاجي ومثلث الشرف في مراحل مختلفة من الانغلاق عند بدء الانقباض البطيني.

يكون الصوت الأول محتداً لدى المصابين بتضيق تاجي مع صمام مرن نسبياً ( يكون الصمام التاجي في أقصى انفتاحه في بدء القذف البطيني.

أما شذوذ الصوت الثاني فإما أن يكون ناجماً عن شذوذ في شدته أو في تواقته ( الجدول 2-6 و2-8 ). يوجد الصوت الثاني الوحيد في الحالات التي تكون فيها المركبة الأبهرية أو المركبة الرئوية محتدة بشدة. يحدث الانقسام المستمر للصوت الثاني عندما تتأخر المركبة الرئوية وأحياناً عندما تبكر المركبة الأبهرية كما في الإصابة بالقصور التاجي أو الفتحة بين البطينين.

أما الانقسام الثابت في الصوت الثاني فهو من خصائص الفتحة بين الأذينين أو الحالات التي لا يستطيع فيها القلب الأيمن أن يزيد من الحجم المقذوف ، مثل التضيق الرئوي الشديد. أما الانقسام التناقضي للصوت الثاني ( الصوت الثاني الرئوي يسبق الأبهري وينزامنان أثناء الشهيق ) فيحدث عادة في الحالات التي تؤخر حدوث الصوت الثاني الأبهري

ـ الشدات غير الطبيعية لأصوات القلب : الصوت الثاني الرئوي

P 2
الصوت الثانس الأبهري

A 2
الصوت الأول

S 1


ارتفاع اللضغط الرئوي ، جدار صدر نحيف
ارتفاع ضغط شرياني جهازي ، توسع أبهر ، تضيق برزخ الأبهر
قصر مساقة P - R ،

تضيق تاجي مع صمام متحرك
عالي

تضيق رئوي صمامي أو تحت صمامي
تضيق أبهر متكلس ، قلس الأبهر
تطاول مسافة P - R ،

قلس الصمام التاجي ، سوء الأبهر وظيقة البطين الأيسر ، تضيق التاجي مع صمام غير متحرك ، جدار صدر سميك
منخفض



رجفان أذيني ، إحصار القلب
مختلف


ـ التكات القذفية:

الررئوية
الأبهرية

تضيق رئوي صمامي
تضيق أبهر خلقي غير متكلس

ارتفاع ضغط شرياني رئوي
ارتفاع ضغط شرياني جهازي

توسع بدئي في الشريان الرئوي
توسع أبهر

تزداد شدته بالزفير ( عكس أصوات القلب الأيمن الأخرى)
لا يتغير مع حركات التنقس

أعلى ما يسمع في القسم العلوي من حاقة القص اليسرى
أعلى ما يسمع في الورب الثاني أيمن القص وفي القمة


ـ الانقسام غير الطبيعي للصوت الثاني :

انقسام تناقضي للصوت

الثاني
انقسام ثابت للصوت

الثاني
انقسام صوت ثاني واسع

مع تغيرات بنقسية طبيعية
صوت ثاني وحيد

إحصار غصن أيسر
الفتحة بين الأذينين
إحصار غصن أيمن
تضيق الأبهر

ناظم خطا للقلب الأيمن
سوء وظيفة البطين

الأيمن الشديدة
ناظم خطا للقلب الأيسر
تضيق الرئوي

خناق الصدر ، احتشاء عضلة قلبية ، تضيق أبهر

تضيق الرئوي
ارتفاع الضغط

الشرياني الجهازي

اعتلال عضلة قلبية ضخامي ساد

الصمة الرئوية
المرض القلبي

الإكليلي

قلس الأبهر

التوسع البدئي في الشريان الرئوي
أي خالة قد تؤدي

إلى انقسام تناقضي

في الصوت



قلس الصمام التاجي

الفتحة بين البطينين



يحدث الصوت الرابع في أواخر الامتلاء الانبساطي للبطين وينجم عن انقباض الأذين. ولا يسمع الصوت الرابع عادة في الشخص الطبيعي ، ولكن قد يسمع عند بعض الأشخاص البالغين الأصحاء.

يغير الشهيق من الصوت الرابع الناجم عن البطين الأيمن ، ولكن له تأثيراً زهيداً على الصوت الرابع الأيسر.

يترافق الصوت الرابع ( الخبب قبيل الانقباضي ) بارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الناجم عن نقص المطاوعة نتيجة ضخامة البطين الأيسر أو نقص التروية ، ويوجد بصورة خاصة في تضيق الأبهر ، واعتلال القلب الضخامي ، وقصور الصمام التاجي الحاد ، وفي احتشاء العضلة القلبية.

ويسمع صوت الرابع الأيمن في ارتفاع الضغط الرئوي ، وفي تضيق الصمام الرئوي. لا يوجد صوت رابع في الرجفان الأذيني. يمكن أن يشير سماع صوت رابع عابر مترافق مع ألم صدري إلى نقص التروية القلبية.

قد يكون الصوت الامتلائي المبكر ( الخبب الانبساطي ) فيزيولوجياً لدى الأطفال الكبار والبالغين الصغار (انظر ما سبق ). ولكن ما يحدث لدى البالغين عن سوء وظيفة البطين لأي سبب كان ، وهو أكثر العلامات الفيزيائية حساسية ووصفية لسوء وظيفة البطين. ويمكن أن يسمع في

القصور التاجي و الأبهري المزمنين ، والذي قد يمثل درجة من سوء وظيفة البطين الأيسر. لا يسمع الخبب الانبساطي بوجود تضيق تاجي هام. يمكن للخبب الانبساطي الأيمن أن يسمع في القسم السفلي الأيسر للقص ، وأحياناً في الشرسوف وتزداد شدته بالشهيق.

عندما يكون القلب متسرعاً ولا يمكن تفريق الخبب الانبساطي إلى صوت رابع وثالث ، فغلباً ما تكون الحالة خبباً جمعياً ويشبه بصوت خبب الخيل.

لا تحدث الصمامات الطبيعية أصواتاً عند انفتاحها ، ولكن الصمامات الأبهرية أو الرئوية غير الطبيعية ، بل المرنة ، يمكن لها أن تحدث صوت انفتاح يطلق عليه الصوت القذفي أو التكة القذفية وهي أصوات ذات لحن عال وتحدث في بدء الانقباض مباشرة بعد انتهاء الانقباض ذي الحجم الثابت ، وكلما ازداد التضيق.

أما سبب سماع الصوت القذفي في ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي أو الرئوي فغير واضح ، ولكن غالباً ما يكون بحدوث تمدد في جذر الأبهر أو الرئوي.

أما التكة في منتصف الانقباض أو آخر الانقباض ، والتي غالباً ما تتبع بنفخة انقباضية متأخرة ، فتحدث لدى المصابين بانسدال الصمام التاجي ، ويظن أن التكة ناجمة عن انشداد مكونات الصمام التاجي عندما ينسدل. يمكن للتكة أن تكون مفرجة أو متعددة ، ويمكن أن تسمع في أي وقت من الانقباض ولكنها متأخرة عادة عن التكة القذفية.

ولا يحدث أيضاً الصمامان التاجي ومثلث الشرف أصواتاً عند انفتاحهما ، ولكن بوجود التضيق التاجي أو تضيق مثلث الشرف يسمع صوت انفتاح في بدء الانبساط إذا كان الصمام لا يزال مرناً .

فقصفة انفتاح الصمام التاجي أبكر في الانبساط وذات لحن أعلى من الصوت الثالث ، و تتوضع في منطقة تقع انسي صدمة القمة ، وتبكر كلما اشتد التضيق ، إذ كلما ازداد الضغط الأذيني ارتفاعاً كلما بكر الصمام بالانفتاح. تزول قصفة الانفتاح عندما يتكلس الصمام ويصبح عديم الحركة.

أما الطرقة التأمورية فهي صوت في بدء الانبساط ، ولا يمكن تمييزها أحياناً عن الصوت الثالث ، وتسمع لدى المصابين بالتهاب التأمور العاصر. وهنالك صوت انبساطي غير طبيعي آخر هو الطجة الورمية لمخاطوم الأذين الأيسر.

ـ درجات شدة النفخات القلبية :

نفخة يفتش عنها حتى تسمع
درجة I

نفخة ذات شدة متوسطة
درجة II

نفخة عالية بدون هرير
درجة III

نفخة عالية مع هرير
درجة IV

نفخة عالية جداً يجب أن يلامس المسمع جدار الصدر حتى تسمع
درجة V

تسمع النفخة والمسمع لا يلامس جدار الصدر
درجة VI


أصوات قلب غير طبيعية مع نفخات قلبية مترافقة بسوء وظيفة الصمامات ، وقد عرضت متزامنة مع مخططات الضغط للأذين الأيسر ( LA ) والبطين الأيسر ( LV ) ومخطط ضغط الأبهر: AVO =انفتاح الصمام الأبهري .. MVO =انفتاح الصمام التاجي. E =التكة القذفية للصمام الأبهري. OS = صكة انفتاح الصمام التاجي. تمثل المناطق المظللة مدروج الضغط عبر الصمام الأبهري في الانقباض أو عبر الصمام التاجي في الانبساط ، والتي هي من صفات تضيق الصمام الأبهري والصمام التاجي.

ـ النفخات غير الطبيعية:
النفخات القلبية هي اهتزازات مدتها أطول من أصوات القلب وتمثل جرياناً دوامياً عبر صمامات غير طبيعية ، ناجمة عن آفات قلبية خلقية أو مكتسبة.

وتقسم النفخات إلى انقباضية أو انبساطية ، ولشدتها درجات. ويجب أن يوصف طول النفخة وانتشارها ( إلى الظهر مثلاً ، أو العنق ، أو الإبط ، أو مناطق إصغائية غير المناطق الإصغائية للصمام المصاب ) ، بالإضافة إلى صفات النفخة ( نافخة مثلاً ، أو خشنة ، أو دحرجيه ، أو موسيقية ، أو ذات لحن عال أو منخفض ).

وتقسم النفخة الانقباضية عادة إلى نوعين قذفية وشاملة للانقباض وتنجم النفخة القذفية إما عن تشوه أو زيادة الجريان عبر مخرجي الأبهر والرئوي. تكون النفخة القذفية الناجمة عن تضيق برزخ الأبهر متأخرة بالانقباض إذا ما قورنت بالنفخة الصمامية القذفية.

قد يترافق القلس التاجي الناجم عن متلازمة انسدال الصمام التاجي بنفخة انقباضية متأخرة تسبق غلباً بتكة انقباضية ، وقد تكون إلى حد ما غير وصفية لنفخة القصور التاجي سواء في صفاتها أو في توقيتها ، وأحسن ما تسمع باتجاه حافة القص اليسرى عوضاً عن البؤرة التاجية التقليدية.

وتسمع النفخة الانبساطية المبكرة و المتخافضة في قصور الأبهر والرئوي ويعزى قصور الأبهر إما إلى إصابة الصمام أو نتيجة لتوسع حلقة الأبهر ( بعد تسلخ الأبهر مثلاً ) ، وكذلك قد يكون القصور الرئوي إما صمامياً أو تالياً لتوسع حلقة الصمام المرافق لارتفاع الضغط الرئوي ( نفخة غراهام ستيل ).

بالإضافة إلى تضيق الصمام التاجي ومثلث الشرف تسمع الدحرجة عبر الصمام الأذيني البطيني في الحالات التي يزداد فيها مرور الدم عبر الصمامات غير المتضيقة ( كما في قصور مثلث الشرف أو الفتحة بين الأذينين مثلاً ) أو عند وجود عائق يعيق مرور الدم ( مثل المخاطوم الأذيني ) وقد تسمع دحرجة انبساطية في قصور الأبهر الشديد المزمن ( نفخة أوستن فلنت ).

أما النفخات المتواصلة أو الآلية فتنجم عن آفة تسبب جرياناً دوامياً في كلا الانقباض والانبساط لوجود مدروج في الضغط في كامل الدورة القلبية.

ـ تصنيف النفخات الطبية:

الآفة الوصفية
الوصف
الصنف

تضيق أبهر صمامي ، فوق صمامي ، تحت صمامي ، اعتلال عضلة قلبية ضخامي ساد ، تضيق رئوي ، توسع الأبهر أو الرئوي ، بشوه الصمام ( كقلس الأبهر فرض الحركية ، الفتحة بين الأذينين ، النفخة الجريانية الوظيفية )
انقباضية ، متعالية - متخافتة ، خسنة غالباً في نوعيتها ، تبدأ بعد الصوت الأول وتنتهي قبل الثاني
قذفية

قلس التاجي ، قلس مثلث الشرف ، الفتحة بين البطينين
تمتد خلال الاتقباض كاماً وقد تتجواز أحياناً الصوت الثاني ، عالباً ما تكون شدتها ثابتة في مرحلة الانقباض
شاملة

للانقباض

انسدال الصمام التاجي
يختلف بدؤها ومدتها وتسبقها غالباً تكة غير قذفية
أواخر الانقباض

قلس الأبهر ، قلس الرئوي
تبدأ مع المركب الأبهري أو الرئوي للصوت الثاني ، متخافضة تختلف مدتها ، ذات لحن عال غالباً ( نافخة )
إنبساطية

بضيق التاجي ، بضيق مثلث الشرف ، زيادة الجريان عبر الصمام الأذيني البطيني ) كما في قلس مثلث الشرف وقلس التاجي والفتحة بين الأذينين(

المخاطوم الأذيني ، نفخة أوستن فلنت
تبدأ بعد الصوت الثاني وغالباً بعد قصفة النفتاح

ذات لحن منخفض ( دحرجة ) أحسن ما تسمع بقمع المسمع

أحسن ما يسمع بعد الجهد أو بالوضع المائل الأيسر الاضطجاعي

أعلى ما تكون في بدء الانبساط وعند انقباض الأذين ( اشتداد قبيل الانقباض )
منتصف

الانبساط

بقاء القناة الشريانية سالكة ، الناسور الشرياني الوريدي الإكليلي ، انبثاق جييب فالسالفا ( أم دم جيب فالسالفا إما إلى الأذين الأيمن أو البطين الأيمن (
مركب انقباضي وانبساطي

( النفخة الآلية(
المستمرة


تنشأ الاحتكاكات التأمورية عندما تنزلق وريقتا التأمور الملتهب فوق بعضها البعض ، وهي عبارة عن صوت احتكاكي يتكون من مكونة واحدة إلى ثلاثة. فعند وجود المكونات الثلاثة تحدث المكونة الأولى خلال انقباض الأذين ، والثانية خلال انقباض البطين ، والثالثة خلال امتلاء السريع للبطين في بدء الانبساط.

وأحسن ما تسمع أيسر القص والمريض جالس ومنحن للأمام وموقف تنفسه بعد زفير عميق. وغالباً ما تسمع مكونة انقباضية واحدة ويمكن أن يشتبه بكونها نفخة انقباضية. أما الاحتكاكات الجنبية التأمورية فلا تنجم عن إصابة التأمور فقط بل عن إصابة الجنب المرافق وتختلف شدتها بحركات التنفس.


أصوات الصمامات الصنعية:
تحدث الصمامات المعدنية المؤلفة من كرة وقفص انفتاح وانغلاق معدني عال ، والتي قد تسمع دمن مسمع. أما الصمامات التي تنفتح بالميلان ( مثل بجورك - شايلي ) فلها صوت انغلاق معدني عال وصوت انفتاح خافت.

ولا تحدث الصمامات الخنزيرية أي صوت على الأغلب ، ولكن قد يسمع صوت انفتاح الصمام .
وبما أن يوجد مدروج ضغطي مستمر عبر أي صمام صنعي فهنالك نفخة انقباضية عبر الصمام الصنعي الأبهري ودحرجة انبساطية ناعمة عبر الصمام الصنعي التاجي أو مثلث الشرف.

المناورات الفيزيولوجية والدوائية

قد يفيد العديد من المناورات الفيزيولوجية والدوائية في زيادة شدة أو تحديد أسباب أصوات القلب والنفخات ، ومن أسهل الاختبارات ملاحظة تأثير حركات التنفس على النفخات.

يزداد امتلاء البطين الأيمن أثناء الشهيق ، ولذا تزداد شدة أكثر النفخات والأصوات الناجمة عن القلب الأيمن. والاستثناء من هذه القاعدة هو استرخاء القلب الأيمن الشديد الذي لا يستطيع زيادة نتاجه أثناء الشهيق.

ـ تأثير المناورات الفيزيولوجية والدوائية على الحوادث السماعية القلبية:


التغيرات الإصغائية المفيدة
التأثيرات الفيزيولوجية الأساسية
المناورة

↑ النفخات القلبية اليمنى والخبب بالشهيق انقسام الصوت الثاني
↑ العود الوريدي بالشهيق
التنفس

↑ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد
↓ الضغط الشرياني ↓ العود
فالسالفا

↓ نفخة تضيق الأبهر ، قلس التاجي ، تحدث التكة مبكرة في الانقباض ويطول أمد النفخة في انسدال الصمام التاجي
الوريدي
ارتفاع

الضغط

الشرياني بالبدء

في الطور الأول

وانخفاضه في

الطور الثاني

↑ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد

↓ نفخة تضيق الأبهر ، قلس التاجي ، تحدث التكة مبكرة في الانقباض ويطول أمد المفخة في انسدال الصماص التاجي
↓ العود الوريدي

↓ حجم البطين الأيسر
الوقوف

↑ نفخة بضيق الأبهر وقلس التاجي وقلس الأبهر

↓ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد ، ببأخر الكة وتقصر النفخة ففي انسدال الصمام التاجي
↑ العود الوريدي

↑ المقاومة الوعائية المحيطية

↑ حجم البطين الأيسر
القرفصاء

↑ الخبب

نفخة قلس التاجي وقلس الأبهر وتضيق التاجي

↓ نفخة بضيق الأبهر واعتلال القضلة القلبية الضخامي الساد
↑ الضغط الشرياني

↑ نتاج القلب
المارين

الأسوية

( اللا تقاصرية )

↑ نفخة بضيق الأبهر

تغيرات بسيطة في قلس التاجي
↑ الامتلاء البطيني

↑ التقبضية
مابعد الضربة

البطنية المبكرة

وتطاول P - R

تحدث التكة مبكرة في الانقباض ، تطول مدة النفخة
↓ اللضغط الشرياني
الأميل نترات