غرس القلب

أجريت أول عملية غرس قلب في الإنسان عام 1969 ، ولكن كانت نسبة رفض الطعم عالية جداً ، وقد انحفضت هذه النسبة بشدة بعد اكتشاف السيكلوسبورين المثبط للمناعة . وإن نسبة البقيا الآن بعد سنة وثلاثة سنوات وخمس سنوات هي 80 بالمائة و 70 بالمائة و55 بالمائة على التتالي.

يجب أن يقل عمر المرشحين لغرس القلب عن 55سنة وأن لا يكونوا مصابين 0 بأمراض أخرى كالسكري المعتمد على الأنسولين أو مرض كلوي أو كبدي مرافق ، وبجب أن يكون مصاباً بآفة قلبية في مراحلها النهائية وأن تقل نسبة البقيا عن سنة واحدة .

إن أكثر المرضى مصابون بمرض قلبي إكليلي أما باقي المرضى فمصابون باعتلال عضلة قلبية بدئي أو فيروسي أو رثوي . ويمكن غرس قلب ورئة للمصابين بارتفاع ضغط رئوي شديد لا عكوس.

وقد أجري غرس متتال وكان ذلك بغرس قلب وزلة لمريض مصاب بمرض رئوي شديد مع قلب طبيعي ، وغرس القلب الطبيعي إلى مريض آخر. وغالباً ما يكون المعطون مصابين بتخرب دماغي لا عكوس ناجم عن رض أو نزف دماغي.


عند غرس القلب المماثل ، يزال قلب المريض مع الإبقاء على الجدر الخلفية للأذينتين مع اتصالاتها الوريدية لتخاط مع أذين المعطي ، ثم تفاغر الأوعية الكبيرة . أما في غرس القلب المغاير ، فنبقي قلب المريض في موضعه ويوصل قلب المريض على التوازي بمفاغرة الأذينين والشرايين الرئوية والأبهر .

تثبط المنـاعة بإعطاء السيكـلوسبورين والأزاثيوبيرين والبردنزون والغلوبولين المضـاد للثيموس . يراقب الرفض الحاد بالفحص النسجي لخزعات متكررة من باطن البطين الأيمن .

ومن الأخطار التي تحدث عند المريض تسارع التصلب العصيدي الإكليلي ، ربما يكون ناجماً عن أذية البطانة الإكليلية الناجمة عن الرفض ، وكذلك حدوث ارتفاع الضغط الشرياني والمرض الكلوي والأخماج .

الجراحة العامة عند المصاب بمرض قلبي

تؤدي الجراحة غير القلبية عند مريض قلبي إلى حالة من الشدة ، فقد يتفاقم المرض القلبي بالتخدير والرض الجراحي وشفاء الجرح والخمج والنزف والقصور الرئوي .

يستشار الطبيب الباطني عادة لتقييم خطر العمل الجراحي غير القلبي وللمساعدة في التدبير قبل العمل الجراحي وبعده .

يُنقص التخدير العام من قدرة القلب التقبضية وله أيضاً تأثير على الجملة الذاتية وبذا قد يحدث هبوط ضغط أو ارتفاع ضغط شرياني.
يخفف التخدير الناحي أو القطني أو فوق الجافية ، من التثبيط القلبي وقد يُحدث حصاراً ودياً ويُخفض الضغط الشرياني .
وبصورة عامة ، يبدو أنه لا يوجد فرق في الخطر بين التخدير العام والتخدير القطني في المريض القلبي .

يجب أن يحافظ المخدر على تهوية جيدة وأكسجين جيد وباهاء PH دموي طبيعي خلال العمل الجراحي . ويجب مراقبة تخطيط .القلب الكهربائي بشكل مستمر طوال فترة العمل الجراحي.
أما إذا كان المرض القلبي شديداً فعندها يراقب الضغط الشرياني المباشر والضغط الوريدي المركزي وضغط الشريان الرئوي الإسفيني طوال مدة العمل الجراحي .

يزداد احتمال حدوث اللانطميات القلبية عند المريض القلبي خاصة عند بدء التخدير وتنبيب الرغامى . قد تحدث لانظميات بطينية نتيجة زيادة مقوية المبهم والتي تستجيب عادة لتعديل مستوى التخدير وللأتروبين ويمكن إعطاء أدوية اللانظمية عند اللزوم .

وإذا كان استطباب العمل الجراحي في بعض المرضى مؤكداً وإن عدم إجرائه يهدد حياتهم فإن وجود المرض القلبي لا يؤثر على تقرير ضرورة إجراء العمل الجراحي . أما في العمليات الجراحية الانتقائية فيعتمد توقيت العمل الجراحي أو حتى إلغاؤه على تقييم خطر العمل الجراحي قبل إجرائه .

يرتبط الخطر القلبي ارتباطاً وثيقاً بنوع العمل الجراحي . يوجد خطر بسيط عند إجراء رتق فتق أو استئصال موثة عبر الإحليل بينما يزداد هذا الخطر نسبياً في العمليات الصدرية والبظية وخلف البريطوان .
يزداد الخطر في العمليات الإسعافية إذ لا يوجد عند ذلك وقت لتحضير المريض تحضيراً جيداً للعمل الجراحي.

وأهم الأمراض القلبية التي تزيد في خطر العمل الجراحي فهي أمراض نقص التروية القلبية ، إذ أن نسبة حدوث احتشاء عضلة قلبية في الفترة ما حول العمل الجراحي هي 4 - 8 بالمائة عند المصابين باحتشاء عضلة قلبية سابق .

كما أن الوفيات بالاحتشاء ما حول العمل الجراحي أعلى بمرتين إلى ثلاث مرات في المصابين باحتشاء عضلة قلبية سابق من غير المصابين .
يزداد خطر احتشاء العضلة القلبية في الفترة ما حول العمل الجراحي إذا أجري العمل الجراحي بعد فترة قصيرة من الاحتشاء ، ولكن تبقى على نفس النسبة إذا أخرت الجراحة لستة أشهر بعد الاحتشاء .

إن خطر العمل الجراحي عند المصايين بخناق مستقر هو نفسه كما في المصاب باحتشاء عضلة قلبية قديم . ويجب عدم إجراء أي عمل جراحي انتقائي للمصابين بخناق صدر غير مستقر إلا بعد أن يستقر الخناق ، وهنا يفضل إجراء تصوير الشرايين الإكليلية وتطبيق المعالجة المناسبة قبل العمل ا لجراحي .

ويعد استرخاء القلب الاحتقاني غير المعاوض من الأخطار الأساسية في العمل الجراحي ويجب معالجته جيداً قبل العمل الجراحي غير القلبي . ويفضل إعطاء الديجتال للمصابين باسترخاء قلب احتقاني أو لانظميات أذينية سريعة قبل العمل الجراحي .

قد يحتاج المصاب بإحصار قلب ذي الأعراض ، لوضع ناظم قلبي وقائي قبل العمل الجراحي ، وغالباً ما لا يحتاج المصاب بإحصار الحزمتين المزمن ، أو بالنوع I من إحصار القلب الأذيني البطني من الدرجة الثانية إلى وضع ناظم قلبي وقائي قبل التخدير .

ويجب معالجة اللانظميات السريعة الأذينية أو البطينية المتكررة أو المحدثة للأعراض قبل العمل الجراحي .
يتحمل المصابون بمرض قلبي صمامي العمل الجراحي تبعاً لحالتهم الوظيفية فهنالك خطر كبير في إجراء العمل الجراحي للمصابين بتضيق أبهري أو تاجي شديدين ويجب معالجة استرخاء القلب وإعادته إلى المعاوضة قبل العمل الجراحي .

ويجب إجراء المعالجة الجراحية المناسبة للآفات الصمامية قبل إجراء العمليات الجراحية الانتقائية اللا قلبية .
يجب إعطاء المعالجة الواقية من التهاب الشغاف للمصابين بأمراض قلبية صمامية أو لمن زرعت لهم صمامات صنعية إذا كان ذلك مناسباً .
يمكن إيقاف مضادات التخثر مؤقتاً قبل العمل الجراحي وبعد بقليل لمن زرعت لهم صمامات صنعية للوقاية من المضاعفات النزفية.

لا يغير من خطر العمل الجراحي وجود ارتفاع ضغط شرياني خفيف إلى متوسط ، ويجب ضبط ارتفاع الضغط الشديد قبل العمل الجراحي إذ قد يؤدي ذلك إلى تفاقم استرخاء القلب وخناق الصدر.

يزداد خطر العمل الجراحي اللاقلبي عند المصابين بآفات قلبية خلقية تبعاً لعجزهم الوظيفي.
يزداد خطر النزف نتيجة اضطراب التخثر ونقص الصفيحات الدموية في المصابين بالأمراض القلبية الخلقية المزرقة ، ويكون تحملهم لانحفاض الضغط أو نقص الأكسجين سيئاً ، ويجب إعطاء المعالجة المناسبة الواقية من حدوث التهاب الشغاف .

يوجد خطر من حدوث الصمة العجائبية عند المصايين بتحويلة من الأيمن إلى الأيسر.
وبالإضافة إلى تقييم الحالة القلبية وتحسين وظيفتها، يجب تقييم حالة المريض الصحية العامة وتحسينها ، ومن المهم جداً تقييم الوظيفة الرئوية ، وقد يخفف من خطر العمل الجراحي إيقاف التدخين ومعالجة التهاب القصبات المزمن .


المرض القلبي والحمل

تحدث أثناء الحمل تغيرات شديدة في الفيزيولوجية الدورانية الطبيعية ، إذ يزداد نتاج القلب في نهاية الثلث الأول من الحمل ويصل إلى ذروته ( زيادة 30 إلى 50 بالمائة ) في الأسبوع العشرين إلى الرابع والعشرين ويبقى كذلك حتى الولادة .

وتحدث زيادة في حجم القذفة الواحدة وسرعة القلب وحجم الدم ( 40 - 50 بالمائة ) ونقص في الضغط الشرياني الجهازي ونقص المقـاومة المحيطية الجهازية والرئوية .

يزداد استهلاك الأكسجين وعدد مرات التنفس بالدقيقة ، وقد يكون طبيعياً أن نجد في الحمل الطبيعي حدوث سرعة التعب ونقص تحمل الجهد والزلة التنفسية والوذمة المحيطية وسماع صوت ثالث في القمة ونفخة في منتصف الانقباض .

قد يؤدي الضغط الميكانيكي للرحم الحامل على الوريد الأجوف السفلي إلى نقص العود الوريدي واتحفاض نتاج القلب ، ويمكن للتغيرات الهيمودينمية الحادثة في الحمل أن تفاقم أي مرض قلبي سابق .

يُعَدُّ التضيق التاجي أكثر إصابات القلب الصمامية شيوعاً في النساء الصغيرات . يتفاقم التضيق التاجي نتيجة زيادة نتاج القلب وسرعته أثناء الحمل . يزداد خطر حدوث استرخاء القلب بتقدم الحمل .

ويزيد الحمل من خطر بعض المضاعفات كالرجفان الأذيني والصمات والتهاب الشغـاف ، ولكن يمكن عادة تدبير هذه الحالات بحذر علاجيـاً خلال مدة الحمل بأقل المضاعفات .
قد يزيد استرخاء القلب الأيمن من الوذمة المحيطية ومن الركودة الوريدية ومن خطر الصمة الرئوية.


قد تحتاج المصابات بتضيق تاجي أو أبهري شديدين إلى إصلاح جراحي لهذه الصمامات قبل السماح لهن بالحمل.
يؤدي العمل الجراحي القلبي لزيادة الخطر على الحامل وجنينها عند إجرائه أثناء الحمل .
ويجب الأخذ بالاعتبار عند الحاجة لزرع صمام أن يكون حيوياً لا صنعياً لتجنب إعطاء مضادات التخثر .

يجتاز الوارفارين warfarin المشيمة بينما لا يجتازها الهيبارين .
وقد يؤدي الوارفارين إلى تشوهات جنينية عند إعطائه في الثلـث الأول من الحمل ، ولا يزال هنالك جدل حول أفضلية استعمال الهيبارين أو الوارفارين في مراحل الحمل المختلفة ، ولكن يجب استبدال الوارفارين بالهيبارين في الأسبوعن أو الثلاثة أسابيع الأخيرة من الحمل ، ويجب إيقاف الهيبارين وإعطاء سلفات البروتامين إذا لزم الأمر عند بدء المخاض ، يجب أن لا ترضع المريضة التي تتناول الوارفارين طفلها ، إذ أنه يطرح مع الحليب .
ويجب تطبيق المعالجة الواقية من التهاب الشغاف عند وجود صمامات صنعية .

لقد أصبحت البقيا إلى سن الإنجاب مألوفة عند المصابات بأمراض قلبية خلقية وذلك بعد انتشار المعالجاث الجراحية .
أما خطر الحمل بعد المعالجة الجراحية لأمراض القلب الخلقية فيعتمد على كون الإصلاح تاماً أو غير تام وعلى وجود إصابات باقية كسوء وظيفة البطين الأيسر أو ارتفاع الضغط الرئوي .

أما المصابات بآفات خلقية غير مختلطة كالفتحة بين الأذينتين الثانوية فيتحملن الحمل دون أي عقابيل .
قد يصعب استمرار الحمل إلى نهايته في المصابات بآفات قلبية ولادية مزرقة ( غير مصححة )، مثل رباعي فاللو Tetralogy of Fallot ، وغالباً ما يكون وزن الجنين منخفضاً .

وقد تسوء الهيمودينمية القلبية بزيادة التحويلة من الأيمن إلى الأيسر وبذا يزداد الزراق عند الأم الذي يزيد الخطر على كل من الأم والجنين .
أما في المصابات بانسداد شديد في الأوعية الرئوية ( كمتـلازمة إيزنمنغر ) فلا تسمح المقاومة الوعائية إلا باحتياطي دوراني قليل ، ولا يمكن تحمل التغيرات في المقاومة الوعائية المحيطة أو في نتاج القلب أو في حجم الدم وخاصة أثناء المخاض وفي النفاس .

كما يؤدي تضيق الأبهر الشديد إلى نقص في الاحتياطي القلبي ويزداد خطر الغشي الجهدي أثناء الحمل .
يزداد خطر تسلخ الأبهر زيادة شديدة في الحمل كما يزداد خطر تسلخ الأبهر أثناء الحمل في المصابات بتضيق برزخ الأبهر .

ويكون خطر الحمل شديداً في المصابات باعتلال عضلة قلبية ما حول الحمل مع ضخامة قلبية مستمرة .
ترتبط الاختلاطات والوفيات الحادثة للأم وجنينها ارتباطاً وثيقاً بالتصنيف الوظيفي .

ويجب أن تكون المعالجة دقيقة ودائمة طوال فترة الحمل ، فيجب معالجة استرخاء القلب بإنقاص الفعالية وإنقاص المتناول من الملح وإعطاء الديجتال والمدرات .
أما إذا عَنَّد استرخاء القلب على المعالجة الدوائية فيجب هنا إنهاء الحمل . قد تحتاج المصابات باسترخاء القلب للمراقبة في المستشفى في أسابيع الحمل الأخيرة .

تعالج اللانظميات الخطرة بالمعالجات المعتادة ، ويجب تجنب إجراء صورة صدر شعاعية أو قثطرة أجواف القلب ما أمكن ذلك لخطر الإشعاع على الجنين ويجب إزالة كافة العوامل التي تفاقم من اسـترخاء القلب .

يجب أن تكون الولادة مهبلية طبيعية وبوقتها لأكثر المصابات بمرض قلبي ، ولكن قد يكون من الضروري إجراء العملية القيصرية في حالات منتقاة عند وجود أعراض شديدة

انتهت بعون الله

ترقبوا

موسوعة


أمراض الغدد الصم
ENDOCRINE DISEASE

انتهت بحمده تعالى

بس دكتور خالد ممكن تعدل العنوان بدل أعراضه أمراضه اذا سمحت