المنتدى :
صيدلية ليلاس الطبية
مبادئ المعالجة الدوائية
الفائدة والضرر في العلاج الدوائي
BENEFIT AND HARM IN DRUG THERAPY
مقدمة:
عند تقييم نسبة الفائدة إلى الضرر لعلاج دوائي فإننا يجب أن نتذكر أن بعض الأدوية قد تسبب تأثيرات عكسية عندما تعطى بجرعات ضمن المجال العلاجي المعتاد أو فوقه بقليل ومثل هذه الأدوية تعتبر ذات مشعر علاجي منخفض
بعض الأدوية مع منسوب علاجي منخفض (مجال علاجي ضيق).
· الأمينوغليكوزيدات.
· المميعات.
· مضادات الاختلاج.
· أدوية الضغط.
· الغليكوزيدات القلبية.
· الأدوية السامة للخلايا والمثبطة للمناعة.
· موانع الحمل الفموية.
· الأدوية التي تعمل على الجهاز العصبي المركزي
قضايا عند المسنين:
تعديل الجرعات الدوائية:
· غالباً ما يكون عند المسنين عدة أدوية وقد تحدث تداخلات فيما بينها.
· اختيار الشكل الدوائي مهم فالعديد من المسنين مثلاً يجدون صعوبة في البلع.
· انتشار الدواء قد يتغير عند المسنين ويجب أن تعدل الجرعات حسب وزن الجسم خصوصاً بالنسبة للأدوية ذات المشعر العلاجي المنخفض ويملك المسنين زيادة في شحم الجسم لذلك فإن الأدوية الذوابة في الشحم تميل لأن تتراكم أكثر مما هو عليه عند الشباب.
· قد ينخفض استقلاب الدواء عند المسنين كما هو الحال بالنسبة للكوميثيازول والليدوكائين والنفيدبين والفينوباربيتال والبروبرانولول والثيوفيللين ولذلك يجب إنقاص جرعات هذه الأدوية كما تتناقص الوظيفة الكلوية مع العمر والأدوية التي تطرح بشكل رئيسي في البول أو التي لها مستقلبات فعالة تطرح في البول قد تتطلب إنقاص في جرعاتها وهناك بعض الأدوية التي يفضل تجنبها عند المسنين مثل التتراسكلينات التي تتراكم عندما تكون الوظيفة الكلوية ضعيفة مسببة غثيان وإقياء والذي بدوره يسبب تجفاف وتدهور إضافي في الوظيفة الكلوية.
· قد يتغير التحسس للدواء (عادة يزداد) مع التقدم بالسن، فكبار السن أكثر حساسية لتأثيرات الديجوكسين وبمشاركة القصور الكلوي واستخدام المدرات الطارحة للبوتاسيوم فإن كل ذلك يزيد من قابلية التسمم بالديجوكسين وتزداد الحساسية للأدوية الفعالة مركزياً مثل مضادات الاكتئاب والمنومات والأدوية الحالة للقلق والمركنات وكذلك تزداد الحساسية للمميعات وكذلك تزداد الحساسية لخافضات الضغط ناجم بشكل جزئي عن اختلاف في التركيز البلازمي لها ولكن تنجم بشكل أعظمي عن الاختلاف في منعكسات مستقبلات الضغط.
اختيار نظام الجرعة
CHOOSING A DOSAGE REGIMEN
إن جرعة الدواء وتواتر وتوقيت إعطائه تشكل نظام الجرعة. ويتم اختيار النظام ذو التأثير العلاجي الأكثر فائدة مع تأثيرات عكسية قليلة وفق المبادئ البسيطة التالية:
ـ بشكل عام ابدأ بالجرعة العلاجية الأخفض وهناك استثناءات وهي الستيروئيدات والكاربيمازول والتي نبدأ بها بجرعة عالية تخفض بعدها إلى جرعة الصيانة وهناك أدوية تعطى بجرعة تحميل ثم تتبع بجرعة صيانة وكمثال عنها نذكر الديجوكسين والوارفرين والأميودارون.
ـ ارفع الجرعة ببطء مع مراقبة التأثير العلاجي بفواصل منتظمة و البحث عن التأثيرات العكسية.
ـ إذا حدثت التأثيرات العكسية قم بتخفيض الجرعات أو جرب دواء آخر وفي بعض الحالات يمكن تخفيض الجرعات بالمشاركة مع دواء آخر (مثلاً: الأزايتوبرين يقلل جرعة الستيروئيد المطلوبة للتثبيط المناعي).
ـ فكر في التداخلات الدوائية وتجنب المشاركات الخطرة.
ـ تذكر بأن الحرائك الدوائية والتوافر الديناميكي الدوائي يمكن أن يغير الجرعة.
ـ يجب توخي الحذر بشكل خاص عند استخدام الأدوية ذات المشعر العلاجي المنخفض. (مجال جرعة علاجية ضيق).
اختيار طريق الإعطاء
CHOOSING THE ROUTE OF ADMINISTRATION
توجد عدة أسباب تفرض اختيار طريق معين للإعطاء
الأسباب في اختيار طريق إعطاء معين.
السبب
المثال
فقط طريق واحد ممكن:
الدوبامين (وريدي)، غليبنكلاميد (فموي).
مطاوعة المريض:
الحقن العضلية المديدة من الفينوثيازينات لمريض الفصام.
الامتصاص الضعيف:
الفيوروسيميد الوريدي في قصور القلب.
الإقياء:
الفينوثيازينات (مستقيمي)، السوماتريبتان (تحت اللسان).
تجنب الاستقلاب عند المرور الأول:
غليسريل تراي نترات (تحت اللسان).
التأثير السريع:
غليسيريل تراي نترات (تحت اللسان)، سوماتريبتان (تحت اللسان).
الوصول المباشر إلى مكان التأثير:
الموسعات القصبية في الربو، الستيروئيدات المستقيمية في التهاب الكولون القرحي.
سهولة الإعطاء:
البنزوديازبينات في الحالة الصرعية (مثال: الديازيبام في المستقيم إذا كان المدخل الوريدي صعباً)،
ضبط التحرير:
الأنسولين (تحت الجلد).
اختيار تواتر إعطاء الدواء
CHOOSING THE FREQUENCY OF DRUG ADMINISTRATION
في بعض الحالات يكون تواتر إعطاء الدواء ذو أهمية خاصة في المعالجة
بعض الأمثلة الخاصة عن تواتر وتوقيت إعطاء الدواء.
الدواء
التواتر أو التوقيت الموصى به
الأسباب
الفيوروسيميد:
مرة في الصباح.
مقاومة الكلية لجرعة ثانية في غضون 6 ساعات، الإدرار الليلي غير مرغوب به.
الستيروئيدات القشرية:
مرة في الصباح.
تخف التأثيرات المثبطة على الوظيفة الكظرية.
سالمترول:
مرة ليلاً.
يمنع الأعراض الصباحية الباكرة.
مضادات الاكتئاب:
مرة ليلاً.
يسمح بحدوث التأثيرات العكسية خلال النوم.
الديجوكسين:
مرة ليلاً.
يسمح بأخذ عينات دموية من أجل معايرة التركيز البلازمي وذلك بعد 12 ساعة.
النيترات طويلة التأثير:
فترة حرة من النترات لمدة 12 ساعة في الـ 24 ساعة.
لتجنب التحمل.
التتراسكلينات:
ساعتين قبل أو بعد الطعام.
الأيونات السالبة ثنائية التكافؤ وثلاثية التكافؤ تخلب التتراسكلينات.
الأفيونات:
عند توقع الألم.
تسكين أفضل في الألم المزمن.
غليسريل تراي نترات:
عند اللزوم.
وفقاً للأعراض.
ليفودوبا:
يعدل وفقاً للاستجابة.
(عادة عدة مرات في اليوم).
يملي ذلك مدة التأثير (غالباً ما تتلاشى بسرعة خلال العلاج طويل الأمد).
تعديل الجرعات الدوائية في ظروف خاصة
ALTERING DRUG DOSAGES IN SPECIAL CIRCUMSTANCES
1. تعديل الجرعات في القصور الكلوي:
يمكن استخدام تصفية الكرياتينين كموجه لإنقاص جرعات الصيانة كما يمكن استخدام تركيز الكرياتينين المصلي لكنه يعد مؤشراً أقل ثقة في سبر الوظيفة الكلوية. يجب تجنب بعض الأدوية تماماً في القصور الكلوي وذلك لأسباب تتعلق بحركية الدواء أو تأثيره
بعض الأدوية التي تتأثر جرعاتها بالقصور الكلوي.
القصور الكلوي الخفيف (تصفية الكرياتينين 20-50 مل/د أو كرياتينين المصل 150-300 ميكرومول/ليتر):
· مثبطات ACE (راقب بحذر؛ تزاد الجرعة إذا لم تسوء الوظيفة الكلوية بالجرعات القليلة).
· الأمينوغليكوزيدات.
· كلوربروباميد. · الديجوكسين.
· الفيبرات.
· الليثيوم.
· الزيدوفودين.
القصور الكلوي المعتدل (تصفية الكرياتينين 10-20 مل/د أو كرياتينين المصل 300-700 ميكرومول/ل:
· بعض حاصرات - بيتا (مثال: الأتينولول، السوتالول). · مسكنات الألم الأفيونية.
القصور الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين < 10 مل/د أو كرياتينين المصل > 700 ميكرومول/ليتر)، العديد من هؤلاء المرضى يتلقون علاج كلوي بديل و الذي يؤثر على الحرائك الدوائية للدواء:
· الأزايتوبرين.
· السيفالوسبورينات.
· السيميتدين.
· الايزونيازيد. · البنسلينات.
· أدوية السلفونيل يوريا الخافضة لسكر الدم (غليكلازيد، غليكويدون).
الأدوية التي يجب تجنبها في القصور الكلوي الشديد:
· الكلورامفينكول.
· الكلوروكين.
· الفيبرات.
· الليثيوم حتى في القصور الكلوي المعتدل.
· الميتفورمين حتى في القصور الكلوي الخفيف. · الميسالازين حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· NSAIDS حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· الميتوتريكسات حتى في القصور الكلوي المعتدل.
· أدوية السفلونيل يوريا الخافضة لسكر الدم (كلوربروباميد، غليبنكلازيد).
· التتراسكلينات (ما عدا الدوكسي سيكلين والمينوسيكلين) حتى في القصور الكلوي الخفيف.
2. تعديل الجرعات في القصور الكبدي:
إن للكبد سعة وظيفية كبيرة وعندما تضطرب هذه السعة الوظيفية نتيجة المرض الكبدي (قصور كبد مزمن، التهاب كبد حاد، تشمع .. إلخ) فإن التصفية الكبدية للدواء تنقص.
بالمقارنة مع القصور الكلوي (تصفية الكرياتينين) فإنه لا توجد طريقة لقياس التغيرات في الجرعة في مرضى قصور الوظيفة الكبدية وذلك لعدم وجود اختبارات جيدة تقيس السعة الاستقلابية للدواء أو مقدار الطرح الصفراوي ولذلك يجب تعديل جرعات الأدوية التي تُستقلب في الكبد بحسب الاستجابة العلاجية مع مراقبة سريرية دقيقة لعلامات التأثيرات العكسية. إذا كان للدواء معدل تصفية كبدية عالٍ
فلابد أن تتم تصفية معظمه خلال مروره الأول في الكبد (تأثير المرور الأول).
الجدول 6: بعض الأدوية ذات معدلات التصفية الكبدية المنخفضة والمرتفعة.
الأدوية ذات معدلات تصفية كبدية منخفضة:
· الأسبرين.
· الكودئين.
· الديازيبام. · الايزونيازيد.
· نورتريبتلين.
· الباراسيتامول. · الفينوباربيتال.
· الفينيتوئين.
· البروكائين أميد. · الكينيدين.
· الثيوفيللين.
· الوارفرين.
الأدوية ذات معدلات تصفية كبدية مرتفعة:
· كلوميتيازول.
· غليسيريل تراي نترات. · لابيتالول.
· ليدوكائين. · المورفين.
· البيتدين. · البروبرانولول.
· السيمفاستاتين.
بعض الأدوية التي يزداد تأثيرها في المرض الكبدي.
الدواء التأثير العكسي
المميعات الفموية: زيادة التمييع (نقص تصنع عوامل التخثر).
الميتفورمين: الحماض اللبني.
الكلورامفينكول: تثبيط نقي العظم.
NSAIDS: النزف الهضمي.
السلفونيل يوريا: نقص سكر الدم.
التداخلات الدوائية
DRUG INTERACTIONS
يحدث التداخل الدوائي عندما يتغير تأثير دواء ما (الدواء الهدف) زيادةً أو نقصاناً بتأثير دواء آخر (الدواء المرسب) ورغم أن التداخل الدوائي يسبب عادة تأثيراً عكسياً فإن قد يكون مفيداً في بعض الحالات.
يشاهد تصنيف التداخلات الدوائية
تصنيف التداخلات الدوائية حسب الآلية.
الآلية مثال
الدواء الهدف الدواء المعارض النتيجة
التركيبية الصيدلانية: بيكربونات الصوديوم غلوكونات الكالسيوم ترسب كربونات الكالسيوم
الحرائك الدوائية:
تقليل الامتصاص: التتراسكلينات. الكالسيوم، الألمنيوم،
أملاح المغنزيوم. انخفاض امتصاص التتراسكلين.
انخفاض الارتباط بالبروتين: الفينتوئين. الأسبرين. انخفاض التركيز البلازمي للفينتوئين مع نفس التأثير العلاجي.
انخفاض الاستقلاب
CYP3A4: التيرفينادين. عصير الليمون الهندي. اللانظميات القلبية.
انخفاض الاستقلاب
CYP2 C19: الفينتوئين. التيكلوبيدين. سمية الفينتوئين.
انخفاض الاستقلاب
CYP2D6: كلوزابين. باروكسيتين سمية الكلوزابين.
انخفاض الاستقلاب
(انزيمات أخرى): آزاثيوبرين. ألوبورينول سمية الأزاثيوبرين
زيادة الاستقلاب: سيكلوسبورين نبتة St John نقص التثبيط المناعي.
نقص الاطراح الكلوي: الليثيوم. المدرات. سمية الليثيوم.
فعل العقاقير:
التضاد المباشر: الأفيونات. النالوكسون. عكس تأثيرات الأفيونات.
التآزر المباشر: الكحول. مضادات الاكتئاب. زيادة التركين.
التآزر غير المباشر: الأدوية المضادة للانظمية. المدرات. اللانظميات القلبية (نقص بوتاسيوم الدم).
|
02-11-09, 01:31 PM
جديد مواضيع قسم صيدلية ليلاس الطبية
العرض العادي
